黄腾峡全程漂流门票:Cloward法颈段脊髓损伤前路减压术

 Cloward法颈段脊髓损伤前路减压术

    【名称】

Cloward法颈段脊髓损伤前路减压术（Anterior Decompression for Cervical Spinal Cord Injury by Cloward′s Technique ）

    【概述】

Cloward于1961年在11例颈椎骨折和骨折脱位病人中应用其本人提倡的颈椎前路减压方法，取得较好的效果。Raynor（1968）、Norrell（1970）、中野（1971）和段国升（1984）等先后报告采用此法手术，认为切除突入颈椎管内椎体压缩骨折部分和脱出的椎间盘组织，可以获得神经功能的改善。

    【适应证】

（1）颈椎骨折或骨折脱位，脊髓不全损伤，经颅骨牵引后功能恢复不完全，脊髓前方仍存在压缩椎体后上角、破裂椎间盘组织和椎体骨折片等压迫物。
    （2）下位颈椎（颈_6~7）骨折或骨折脱位，受损平面以下表现为脊髓功能完全性损害，手术能解除1~2个颈神经根的受压，可使手指功能改善，但两下肢功能多难以恢复。

    【禁忌证】

（1）颈椎骨折脱位严重，超过椎体前后径的1/3以上，表现为脊髓功能完全性损害者。
    （2）呼吸困难或行气管切开者。

    【术前准备】

（1）同“神经外科手术”的手术前准备。
    （2）一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备。
    （3）准备术中摄X线颈椎侧位片，确定骨折部位。

    【麻醉与体位】

局部麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，两肩胛间垫枕，颈部稍伸，头向切口对侧倾斜15°。

    【手术步骤】

（1）颈部切口：在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6~8cm（图1A），左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。
    （2）显露椎体前面：沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧；甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3~4个椎体范围（图1B）。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈_3~4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开；当暴露颈_2~3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈₇平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。
    （3）骨折椎体定位：颈椎骨折脊髓受压，压迫主要来自压缩椎体的后上角和骨折椎体上方椎间隙破裂突出的椎间盘组织，也可来自脱位的椎体后部和突入椎管内的骨折片，故常需确定骨折椎体与其上一椎体之间的椎间隙。一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定骨折椎体及其上一椎间隙。
    （4）椎间隙钻孔：以骨折椎体的上一椎间隙为中心，将两颈椎椎体前面的前纵韧带做瓣状切开并翻向一侧。颈椎钻孔前，先在预定钻入椎间隙的邻近椎体部分，以铁锤打入一个带4个齿钉的金属固定环，再连接一个垂直的空心圆筒，以保证钻骨时钻头不致滑脱或倾斜。再将Cloward型可调控深度的圆钻置于空心圆筒和固定环内，由椎体前方向后钻入。一般颈_3~7椎体的前后径为16~23mm。因此，在钻入15mm后，每钻进1mm即应将圆钻撤出，以剥离器或吸引器头端检查钻孔底部，如发现某处的椎体后面薄层皮质骨有颤动或显露出后纵韧带，即应终止钻入，避免钻进过深损伤硬脊膜和脊髓组织（图2）。
    （5）切除压迫物：应用刮匙或特制的Kerrison钳，切除突入椎管内的压缩椎体后上角，骨折片和破裂的椎间盘组织（图3），亦可切除破损的后纵韧带，显露硬脊膜。如在手术显微镜下操作，更易看清突入椎管内的压迫物，达到彻底减压。后纵韧带出血和椎体骨质渗血分别用双极电凝和骨蜡止血，椎体止血后多余的骨蜡应取出，以免影响植入髂骨柱的骨性愈合。
    （6）取髂骨融合：应用Cloward取骨环钻，前端呈锯齿状，内径较圆钻的直径大1mm，在髂嵴稍下方从外向内钻入（图4A），形成圆柱形骨块（图4B），其长度应小于该平面椎体前后径2~3mm。如应用骨库骨时，亦当修整成与髂骨骨柱同样的大小。
    由麻醉师牵引病人头部，术者用骨锤将髂骨柱打入椎骨钻孔内，骨柱前面要低于椎体前面1mm，不可将骨柱打入过深，防止骨柱突入椎管内压迫脊髓（图5）。
    （7）缝合切口：前纵韧带瓣应尽力缝合，可以阻止骨柱脱出。撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血，因一旦术后发生颈部血肿，可导致呼吸困难，甚至发生窒息。硅胶管引流应深达椎体前面。缝合胸锁乳突肌和深筋膜，逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。

    　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　图2

    　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　图4

    　　　　　　　　　　　　　图5

    【术中注意要点】

（1）术中应用注射针头刺入椎间隙定位时，深度不应超过15mm，以防刺伤脊髓。
    （2）突入椎管内的骨质和椎间盘组织应予切除。仅做骨融合固定而不彻底切除压迫物，术后神经功能恢复多不理想。
    （3）椎体间融合时，髂骨柱的直径应大于钻孔的直径1mm，植入后可增加颈椎的稳定性。髂骨柱前面不得高出颈椎椎体前面或与其前面相平，以防止骨柱向前脱出；骨柱过长或打入过深，则有损伤和压迫脊髓的危险。
    （4）止血应细致、可靠，关闭伤口前仔细检查伤口的渗血情况，以双极电凝止血，甲状腺动脉切断的近端应做双重结扎，防止术后发生颈部血肿。

    【术后处理】

（1）同“脊髓手术”的术后处理。
    （2）术后头颈两侧置砂袋予以制动。
    （3）离床活动时带硬领2~3个月。

    【主要并发症】

（1）术后血肿。在手术后1~2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。
    （2）术后神经症状加重。应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。
    （3）骨柱脱出。影响下咽功能时，应取出重新植入。
    （4）声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉粘膜，受损后声音低粗，喉部无感觉；喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。