艾伦佩姬同行纪录片:视神经管减压术

    无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：

    (1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。
    (2)除去整个视神经管全长的骨质。
    (3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。

    1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：

    (1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。切开皮肤和皮下组织。

    (2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

    (3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。为引流方便，可咬除中鼻甲。

    (4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。咬除视神经管内下壁3～4mm长。

    (5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。
    (6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。分层缝合皮下组织和皮肤。用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

    2．经颅视神经管减压术：

    (1)冠状切口，单侧额部开颅。
    (2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。
    (3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm宽游离缘，内无骨组织。确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。

    (4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。
    (5)仔细止血后颅骨复位，创口分层缝合。

    3．经鼻腔内窥镜径路视神经管减压术：

    (1)沿伤眼中鼻甲前下缘的外侧壁做弧形切口，分离暴露筛泡，并将中鼻甲推向鼻中隔侧以扩大手术野。   
    (2)做全筛切除，清除全部中厚筛层。注意清除可能伴有的积血和碎骨片。注意暴露和检查后筛房外侧的视神经管隆突。注意有无脑脊液漏。
    (3)暴露蝶窦前壁，除去视神经管隆突的骨质。此时可看到正常情况下呈灰白色的视神经，如视神经受压时间长，则呈充血水肿状。
    (4)向内侧除去蝶窦前壁，1．0cm直径大小的开放范围。注意勿触动蝶窦的外侧壁。
    (5)在内窥镜下仔细观察蝶窦外侧壁，分清视神经和颈内动脉向蝶窦内的压迹，判定骨折部位和其损伤程度。仔细沿已开放的视神经管隆突向内除去碎骨片，但视神经一颈内动脉间隔则不必处理。
    (6)视神经管开放以后，蝶窦内即可见到视神经，此时切开视神经的鞘膜和前端的总腱环，即可有少量脑脊液渗出。

    (7)仔细止血，用含妥布霉素的生理盐水冲洗蝶窦和筛窦腔，然后填塞明胶海绵，中筛窦和鼻腔则填碘纺纱布。
    (8)术后处理：(D半卧位3天，以便于筛窦和鼻腔的引流。②术后第3天除去碘纺纱布。③全身运用抗生素和激素7～lO天。④术后2周做蝶窦和筛窦冲洗，如有新生肉芽组织，应一并清除。⑤可加用视神经营养性药物，促进视神经功能的恢复。有学者认为视力的恢复约需6个月左右，应加强随诊观察。

    (9)术后并发症：①脑脊液鼻漏。②化脓性脑膜炎。③鼻出血。

    应根据情况作相应处理。视神经管减压术，目前常用的有三种径路，可根据医师熟知的业务范围进行选择。鼻外眶缘一筛窦径路为眼科医师所首选，经颅径路则需有神经外科医师的协作，经鼻腔内窥镜径路则多由耳鼻喉科医师协作完成。

    无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：

    (1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。
    (2)除去整个视神经管全长的骨质。
    (3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。

    1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：

    (1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。切开皮肤和皮下组织。

    (2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

    (3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。为引流方便，可咬除中鼻甲。

    (4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。咬除视神经管内下壁3～4mm长。

    (5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。
    (6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。分层缝合皮下组织和皮肤。用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

    2．经颅视神经管减压术：

    (1)冠状切口，单侧额部开颅。
    (2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。
    (3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm宽游离缘，内无骨组织。确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。

    (4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。
    (5)仔细止血后颅骨复位，创口分层缝合。

    3．经鼻腔内窥镜径路视神经管减压术：

    (1)沿伤眼中鼻甲前下缘的外侧壁做弧形切口，分离暴露筛泡，并将中鼻甲推向鼻中隔侧以扩大手术野。   
    (2)做全筛切除，清除全部中厚筛层。注意清除可能伴有的积血和碎骨片。注意暴露和检查后筛房外侧的视神经管隆突。注意有无脑脊液漏。
    (3)暴露蝶窦前壁，除去视神经管隆突的骨质。此时可看到正常情况下呈灰白色的视神经，如视神经受压时间长，则呈充血水肿状。
    (4)向内侧除去蝶窦前壁，1．0cm直径大小的开放范围。注意勿触动蝶窦的外侧壁。
    (5)在内窥镜下仔细观察蝶窦外侧壁，分清视神经和颈内动脉向蝶窦内的压迹，判定骨折部位和其损伤程度。仔细沿已开放的视神经管隆突向内除去碎骨片，但视神经一颈内动脉间隔则不必处理。
    (6)视神经管开放以后，蝶窦内即可见到视神经，此时切开视神经的鞘膜和前端的总腱环，即可有少量脑脊液渗出。

    (7)仔细止血，用含妥布霉素的生理盐水冲洗蝶窦和筛窦腔，然后填塞明胶海绵，中筛窦和鼻腔则填碘纺纱布。
    (8)术后处理：(D半卧位3天，以便于筛窦和鼻腔的引流。②术后第3天除去碘纺纱布。③全身运用抗生素和激素7～lO天。④术后2周做蝶窦和筛窦冲洗，如有新生肉芽组织，应一并清除。⑤可加用视神经营养性药物，促进视神经功能的恢复。有学者认为视力的恢复约需6个月左右，应加强随诊观察。

    (9)术后并发症：①脑脊液鼻漏。②化脓性脑膜炎。③鼻出血。

    应根据情况作相应处理。