黑鹰坠落h版合集种子:侧脑室肿瘤切除术

侧脑室肿瘤切除术

    【名称】

侧脑室肿瘤切除术

    【概述】

侧脑室内肿瘤的发生率较低，据国内外文献报道约占颅内肿瘤总数的0.75%～2.8%。在侧脑室前部和体部者，多为室管膜瘤，在三角部、颞角和枕角区者，多为乳头状瘤或脑膜瘤。侧脑室周围、丘脑和脑室室管膜下生长的胶质瘤，也可长入脑室内。其他如上皮样囊肿或皮样囊肿等也偶可见到。侧脑室内脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的2.5%～6.3%，以女性较多，年龄多在30岁左右，且好发于左侧侧脑室。室管膜瘤则以婴幼儿和学龄前儿童多见。
     颈动脉造影显示脉络膜前动脉增粗，椎动脉造影显示脉络膜后动脉增粗、走行异常和肿瘤染色等，都是确诊侧脑室肿瘤的有力依据。自CT、MRI问世以来，确诊已较简易、安全。由于手术经验的积累，疗效亦不断提高，大多能全切治愈。
     随着微侵袭技术的发展，有的病例可行“锁孔（keyhole）”和内镜手术。
    

    【适应证】

同“大脑半球神经胶质瘤切除术”。

    【禁忌证】

同“大脑半球神经胶质瘤切除术”。

    【术前准备】

除按常规做术前准备外，在做手术预案时，重点应根据检查资料综合分析，确定肿瘤位置、大小，确定手术入路和皮质切口，以免术中损伤皮质功能区。

    【麻醉与体位】

以气管内插管全身麻醉为主要麻醉方法，结合病人实际情况选择最有利的麻醉。一般以病变侧在上，健侧在下的卧位为主。前角肿瘤可采用病变侧朝向上的仰卧位。以头架固定。

    【手术步骤】

（1）手术入路和皮质切口：前角肿瘤以病侧前额皮骨瓣入路开颅术为宜。硬脑膜瓣基底翻向矢状窦侧。在运动区前额上、中回之间切开脑皮质和白质进入侧脑室（图1）。
     三角部和颞角肿瘤以高位和低位顶颞皮骨瓣开颅为宜（图2A）。骨膜切口与皮肤切口相一致，骨瓣连同皮瓣部翻向下方。硬脑膜瓣状切开，翻向上方。
     颞角肿瘤皮质切口，可在颞上、中回皮质间切开。三角部肿瘤的皮质切口以旁正中顶叶皮质纵行切口较相宜（图2B），以免损伤角回和缘上回，造成视放射和感觉性语言功能的损害。
     （2）显露肿瘤：在切开皮质前，先用脑针探查脑室和肿瘤位置，以了解脑组织厚度和肿瘤性质。电凝皮质血管后，循脑回方向切开皮质约4～5cm，依脑针探查方向吸引器钝性分开白质直达脑室壁。如估计肿瘤体积较大，在不过分损伤皮质功能区的原则下，也可切除1块呈圆锥形约3～4cm直径的脑组织，以利显露和切除肿瘤，电凝脑切口的出血，室管膜亦电凝后切开，吸附一部分脑脊液，以蛇形脑牵开器牵开脑切口，显露出脑室内肿瘤组织。
     （3）肿瘤切除：了解肿瘤的大小和其与周围组织的关系，一般对较小而且活动可游离的肿瘤，在直视下可用1～2针粗丝线穿过瘤体，或用取瘤钳夹住肿瘤，轻轻向外上牵拉以显露肿瘤基底部血管，用银夹夹闭血管和脉络膜丛，电凝后切断，再完全游离肿瘤后完整摘除（图3）。
     较大肿瘤，活动度小且较难游离者，不应强行完整切除。应先行包膜内或囊内分块切除（图4）。再在显微镜下电凝包膜表面血管，游离肿瘤基底，电凝和夹闭血管后将肿瘤全部切除。对血供丰富的肿瘤有条件单位可采用微波热凝、激光气化或超声吸引等方法进行切除。
     （4）关颅：肿瘤切除后要妥善止血，主要采用双极电凝，亦可以湿棉片和明胶海绵止血，但止血后尽量去净明胶海绵，不使留置在脑室内。止血完善后，反复用生理盐水冲洗掉血凝块和血液。最后留置硅胶引流管于脑室内，用于手术后引流。张力不高，力争缝合硬脑膜，以防脑脊液漏，骨瓣复位，缝合头皮。
    

    
     图1
    
    
     图2
     1－三角区肿瘤顶叶切口；2－下角肿瘤颞中回切口
    
    
     图3
    
    
     图4

    【术中注意要点】

以往文献报道手术死亡率平均约25%。但近年来死亡率则较低，如Guidetti报道19例中仅死亡1例，国内少数侧脑室肿瘤报道中死亡很少。
     要降低死亡率和致残率，应注意：①术中皮质切口要靠近肿瘤主体，要尽量避开损伤皮质功能区；②显露和牵引肿瘤，操作要轻柔，要保护好脑室内侧壁上的丘纹静脉，勿使受损；③尽可能首先处理肿瘤基底的供应血管；④肿瘤过大，不应强求完整摘除，而应先行分块切除，最后全部切除；⑤肿瘤切除后，凡在术野内能见到的脉络丛，最好予以电凝，以减少术后脑脊液的分泌；⑥要彻底止血，不能让血液或血凝块和明胶海绵等留置在脑室内；⑦手术结束时尽可能缝合硬脑膜，其余各层软组织也要严密缝合，以防脑脊液漏；⑧囊肿性包块切除，需用脑棉保护好四周，防止囊液漏入脑室内；⑨力争重新建立被阻塞的脑脊液循环通路。
    

    【术后处理】

（1）参见“颅脑手术”的术后处理。
     （2）术后行脑室持续引流3～5d。
     （3）经半球皮质入路，术后服预防性抗癫痫药物3～6个月。
    

    【主要并发症】

（1）同“幕上开颅术”。
     （2）脑室炎：术后感染或肿瘤囊液刺激所引起，除应用抗生素控制感染外，多次腰椎穿刺可以了解病情和减轻症状。
     （3）神经功能障碍：损伤重要功能区或其传导束可产生偏瘫、失语和同向偏盲等。应用神经代谢药物和加强功能训练。