黑子的篮球22.5集:脑积水脑室-腹腔分流术

 脑积水脑室-腹腔分流术

    【名称】

脑积水脑室-腹腔分流术（Ventriculo-peritoneal Shunt for Hydrocephalus）

    【概述】

脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。简称V-P手术。Kausch于1905年首次开展这种手术，但当时不被人们重视，到了1955年Jackson报告62例这类手术，有一定效果。而脑室-心房分流术也有不少缺点，严重者可导致病儿死亡。因此，脑室-腹腔分流术又重新受到重视，使用日益广泛。

    【适应证】

（1）适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积水。
    （2）其它分流方法失败者。

    【禁忌证】

（1）颅内感染尚未控制者。
    （2）腹腔有炎症或腹水者。
    （3）脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L，或有新鲜出血者。
    （4）头颈部或胸腹部皮肤有感染者。

    【麻醉与体位】

（1）基础麻醉或全麻，取仰卧位，头转向左侧。
    （2）备好头、颈、胸腹部皮肤，其他见“神经外科手术”的手术前准备。

    【手术步骤】

（1）头皮弧形切口作在右耳轮上后4~5cm处，颅骨钻孔的大小与贮液器底座相当。切开硬脑膜，将脑室导管前端送到脑室前角。导管在适当长度剪断并接于贮液器接头上。将贮液器置于骨孔内与骨膜缝合固定，再将阀门近端连接在贮液器出口上，注意阀门上下方向不能颠倒，阀门泵室上的箭头指向脑脊液分流的方向。
    （2）分离皮下隧道：腹腔导管是从头部切口经顶颞部、耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一皮下隧道。
    （3）安装腹腔导管：导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以便颈部活动时伸展。腹腔导管末端放置的常用位置有二：①腹腔管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上。导管在腹腔内长度约10cm，最好选用末端侧壁上有4个裂隙开口的导管，以防止逆流和管腔闭塞，并将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞（图1）。②腹腔管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎切口。进入腹腔后，证实无腹膜粘连等疾病后，即可将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。游离于腹腔内的导管长度应达20~30cm以上，导管可在腹膜切口上缝合固定。
    近年有人用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，可大大简化手术，同时可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险。此外，有个别作者用套管穿刺法，利用带有管芯的套管，在腹部旁正中穿破腹腔，拔出管芯后，把腹腔管从套管内插入腹腔，取出套管，固定导管后，将导管近端通过腹部-胸部-颈部皮下隧道，与头部阀门管相接。
    （4）导管固定后，按层缝合腹膜与腹壁。

    图1 脑室腹腔分流

附【分流导管装置消毒方法】
    包装完好已作消毒处理的分流装置，一般无需再消毒，可按其规定日期内使用。但未经消毒的产品，术前必须严格消毒。具体方法是：在手术前一天，将整套分流导管装置内灌满3%甲醛溶液，然后再浸泡在该溶液内4h以上。从甲醛溶液中取出后，反复按压阀门泵室，排空导管内全部液体，用蒸馏水将分流装置内外冲洗干净，再把整套装置煮沸灭菌4h以上，保存在无菌状态下备用。应用前再次煮沸消毒1h以上，或术前经环氧乙烷气体消毒。
    分流装置在准备过程中或使用时，不能用手直接触摸，一切操作均应戴上清洁手套，棉纱、滑石粉等异物不能粘附其上，以免引起组织反应；不能使用各种洗涤剂或油性肥皂进行清洗，对油性污染物可用乙醇擦净后再消毒处理。

    【术中注意要点】

（1）分流导管要严格消毒，注意无菌操作，防止术后感染。
    （2）脑室穿刺、脑室管前端放置到无脉络丛的前角，防止阻塞。
    （3）胸壁、腹壁皮下隧道不宜过浅，否则会导致皮肤坏死或导管自腹部切口排出。

    【术后处理】

（1）严密观察病儿术后颅内出血或腹腔出血的可能性，一旦出现症状要及时处理。
    （2）全身使用抗生素，预防感染。

    【主要并发症】

（1）消化道症状。病儿术后可能出现腹胀、腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。发生原因除手术搔扰之外，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致，一般一周左右可消失。
    （2）感染。由于分流导管皮下途径长，局部感染机会较多，发生感染后可引起脑室炎、脑膜炎等颅内感染，也可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿；局部皮下感染则出现皮下蜂窝组织炎或皮下脓肿。所以术中要严格消毒，术前、术后应用抗生素极为重要。
    （3）分流导管障碍。发生的原因有：①阀门阻塞，多因脑室液蛋白过高，薄膜阀门中沉淀物积存所致。因此对脑室液蛋白超过1000mg/L时，不用阀门，仅用裂隙导管进行分流。腹腔导管末端的4个裂隙开口，用小刀切开，加长到1cm，以利分流。待脑室液蛋白含量下降后，改用正规阀门导管分流。②腹腔管扭曲，管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿（内含脑脊液），均可使分流失败。发现后应及时处理，重新安置导管到腹腔其他部位，或改用其他分流术。
    （4）腹腔导管脱出。最常见的是导管自腹部切口脱出，部分乃至全部脱出腹腔，暴露于皮外。这是由于皮下隧道太浅，导管长期与表皮磨擦、压迫，使皮肤坏死，或继发感染，缝线脱落，导管脱出腹壁外。出现这种情况时，可根据切口情况处理。如切口无感染，肉芽比较新鲜，导管部分脱出者，可用抗生素溶液湿敷3天后，导管改道重新放入腹腔内，裂开的切口全层缝合，部分病人可以痊愈；如切口明显感染，应立即更换新的腹腔管。
    （5）腹腔脏器损伤。有的腹腔导管末端质地坚硬，如Raimondi导管的管壁装有不锈钢弹簧，由于手术创伤或导管末端长期机械摩擦，可能造成肠穿孔，横膈穿孔和阴道穿孔。现在已有新型导管面市，管壁没有金属，主要由硅弹性橡胶制造，导管比较结实，不易发生导管壁机械性压扁或扭曲，损伤内脏的机会也大大减少。