黄陂武湖科目三考场:硬脊膜外肿瘤切除术

 硬脊膜外肿瘤切除术

    【名称】

硬脊膜外肿瘤切除术（Resection of Extradural Tumors of the Spinal Cord）

    【概述】

硬脊膜外肿瘤好发于50岁以上的病人。可分为良性与恶性两类。良性肿瘤来自椎骨、椎管内软组织和胚胎残余组织。按病理性质分类，可分为骨瘤、软骨瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、神经节细胞瘤、脊索瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。恶性肿瘤按病理性质可分为原发性和继发性两种，原发性的有骨肉瘤、巨细胞瘤、骨髓瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、神经母细胞瘤、脊索瘤恶变、恶性畸胎瘤等；继发性的可通过下列途径转移：①局部浸润（邻近部位的肉瘤和癌瘤浸润）；②血液播散（如绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、消化道癌等）；③经椎旁静脉丛转移（发生于盆腔的宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等）。

椎管内硬脊膜外良性肿瘤的病程进展缓慢，但其中血管瘤可因出血而致症状急剧加重，恶性肿瘤的症状进展迅速，很快形成完全性截瘫。

诊断硬脊膜外肿瘤的主要依据为：①具有神经根刺激和脊髓压迫症状；②腰椎穿刺脑脊液动力学试验呈现部分或完全性梗阻，脑脊液蛋白含量明显增高；③脊椎平片显示相应节段有侵蚀或破坏；④脊髓碘剂造影显示的梗阻平面呈水平截面状或毛刷状，CT和MRI检查可见病变所在节段的脊髓移位以及肿瘤块影。

    【适应证】

凡有脊髓压迫症状的病人经特殊检查后确诊者都应施行手术治疗。

    【禁忌证】

（1）年迈体弱、心血管功能不佳，难以耐受手术者。
    （2）严重高血压、糖尿病急需先行治疗者。
    （3）全身或手术部位有急性炎症者。
    （4）疑为恶性肿瘤有下列情况之一者：①累及椎管的多发肿瘤；②继发性椎管内肿瘤病人有全身他处转移者；③完全性截瘫已历时1个月以上者；④全身恶病质，并有巨大褥疮及尿路感染者。

    【术前准备】

与“椎板切除术”相同。

    【麻醉与体位】

气管内插管全身麻醉，取侧卧位或俯卧位，侧卧位时病灶侧在上以利显露。

    【手术步骤】

（1）切口：以病变为中心，沿背部中线棘突做直线切口，其范围应包括病灶所在部位上下各一个椎体。
    （2）椎板切除：切除椎板前先切除棘突，若病变位于胸段，由于胸椎棘突是向下倾斜排列，故棘突的上端切除范围应比椎板多一个。胸椎椎板相互间呈叠瓦状排列，切除椎板时应从下方往上方进行。做椎板切除宜先用小咬骨钳咬开突破口，避免因器械插入椎板下过深而损伤脊髓，然后改用大咬骨钳或椎板咬骨钳扩大骨窗，直至显露出肿瘤的上下界，但不宜超出关节突，以保持脊柱的稳定性。
    （3）肿瘤切除：根据肿瘤病理性质的不同，手术操作方法和切除程度亦不同。在良性和较良性肿瘤中：①海绵状血管瘤：多位于椎骨中，也可仅累及硬脊膜外软组织而与椎骨无关。位于椎骨中的海绵状血管瘤常可侵及整个椎骨，即棘突、椎板和椎体同时受累，既往手术仅能切除病损棘突和椎板，对椎体中的病变则无能为力，晚近有一些作者报道将病骨切除后，用人工椎体替代。手术时先从病变上下的椎板开始切除，然后再切除病变的椎板，操作应迅速，并且事先准备好骨蜡，以便减少术中出血，手术仅能起到减压作用。不侵犯椎骨的硬脊膜外海绵状血管瘤有完整包膜，可与周围组织分离后完整摘出，目前按WHO分类，此瘤已划入血管畸形范围。②脊索瘤：除颅底外，此种肿瘤多发生于骶部椎管，肿瘤可在破坏骶骨后突入盆腔，浸润腹膜后组织，推压直肠和膀胱，也可向后生长使脊髓或马尾受压。手术时先做病变区的椎板切除，显露出的肿瘤可有或无纤维包膜，将其电灼后切开，其切面呈半透明灰白色胶冻状，中间有与包膜相连的白色的坚韧的间隔，使肿瘤呈多叶状改变，可伴有出血或囊性变，用吸引器或取瘤钳清除肿瘤组织，若肿瘤累及椎骨，宜尽量将病骨切除，但常常因境界不清而不能全部切除。③脂肪瘤：多与先天性脊柱裂伴发，此类肿瘤一般都有完整包膜，不侵犯椎骨，可在椎板切除后将肿瘤分块或完整切除。④神经鞘瘤和脊膜瘤：手术方法与硬脊膜内髓外生长的神经鞘瘤和脊膜瘤相似，不同点在于不需切开硬脊膜。⑤骨瘤和骨软骨瘤手术参见“椎骨肿瘤切除术”。
    硬脊膜外恶性肿瘤占椎管内恶性肿瘤的大部。多见转移瘤和原发肉瘤。病程短，可在数天或1~2周内形成脊髓横贯性损害。不论此类肿瘤是原发的或继发的，手术仅能起到使脊髓减压、延缓症状进展的目的。手术时应严格沿脊柱中线切开皮肤，在棘突的两侧切开筋膜后，用骨膜剥离器平稳地从椎板上分离椎旁肌，切勿用力过猛，以免器械穿破病损的椎板而损及脊髓。通常此种分离都先从病灶上下两端的正常组织开始，再向中间汇合。笔者从实践中体会到，使用颅后窝牵开器或椎板切除固定牵开器逐步将分离的软组织牵开，采用锐器分离，既能使术野组织的解剖层次分明，又便于及时用双极电凝止住创面上的出血。
    硬脊膜外恶性肿瘤常常累及椎旁肌肉，如浸润范围不大时，可将病损肌肉一并切除（图1）。
    硬脊膜外恶性肿瘤大多呈紫红色，可围绕硬脊膜囊生长，宜用双极电凝将肿瘤组织分块电灼，使用取瘤钳先切除位于脊髓背侧及外侧的肿瘤组织，切除一侧关节突和椎弓根，从椎管的前外侧切除位于脊髓腹侧的肿瘤组织，此时以采用刮匙为宜，切忌用取瘤钳强行牵拉，累及椎骨者用刮匙除，但不宜过深，以防损伤椎体前方的大血管。手术减压的范围以见到硬脊膜囊在病变节段的上下方都出现搏动为止，亦即椎板切除范围必须超过肿瘤的上、下极，硬脊膜囊不宜切开探查，以防肿瘤扩散。若病人在术前有剧烈的神经根痛，可将肿瘤累及的神经根切断，以缓解症状。
    （4）切口缝合：肿瘤摘除后，手术野中的出血点用双极电凝止血，小的渗血也可用双氧水棉片或止血海绵压迫止血，清点器械和敷料如数后即可将切口缝合。术野内可留置引流管，在术后24h内拔除。肌肉应缝合1~2层，然后再缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。

    　　　　　　　　　　　　　　图1

    【术中注意要点】

（1）术前应做好病变脊椎的定位，避免切除椎板过多或将肿瘤遗漏。
    （2）使用咬骨钳咬除椎板时，应向外提咬，防止咬骨钳滑入椎板下损伤脊髓。
    （3）止血应彻底，如发生术后血肿，将影响脊髓功能的恢复。

    【术后处理】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）椎板切除后脊柱不稳定，可根据病变部位，戴颈托、胸围或腰围3~6个月。
    （3）一些对X线敏感的肿瘤，术后应行放疗。

    【主要并发症】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）椎板切除后期可发生脊柱后突畸形。