黄金闪光弹:硬脊膜内髓外肿瘤切除术

硬脊膜内髓外肿瘤切除术

    【名称】

硬脊膜内髓外肿瘤切除术（Resection of Intradural-Extramedullary Tumors of the Spinal Cord ）

    【概述】

此部位肿瘤约占椎管内肿瘤的60%。以神经鞘瘤多见，脊膜瘤次之，两者共占此部位肿瘤的80%左右，其他如皮样囊肿、上皮样囊肿和脂肪瘤等则少见。
    神经鞘瘤好发于20~40岁的病人，大都有较典型的症状和体征，在病程早期有神经根痛症状，约有70%的病例以根痛为首发症状，而有疼痛症状者几达本病组的90%。病程后期可因脊髓受压出现感觉麻木与肢体无力，有的病例可呈现典型的脊髓半侧损害综合征，但多数病例发生脊髓横贯性损害的临床表现。
    硬脊膜内髓外脊膜瘤虽可发生于椎管内任何部位，但以发生于胸段者居多。肿瘤一般位于脊髓的腹侧或背侧，位于侧方者少见。脊膜瘤病人多以运动功能障碍为主要症状，将近90%的病人在病程的不同时期出现程度不同的瘫痪症状。
    诊断上，除分析临床症状和体征外，主要还需经脊髓造影，CT扫描或MRI检查确诊。

    【适应证】

此部位肿瘤几乎均属良性，包膜完整，手术全切率高，效果良好。一旦确诊，即应积极手术。

    【禁忌证】

年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望者。

    【术前准备】

与“椎板切除术”相同。

    【麻醉与体位】

一般采用气管内插管全身麻醉。手术体位常取侧卧位，也可采用俯卧位。为了便于椎板切除，病变位于腰部者应将着床侧适当用软枕垫高。侧卧位手术时，应将肿瘤侧置于上方。

    【手术步骤】

（1）切口：此部位肿瘤一般长径多在3~4cm之间，故皮肤切口只需达到能显露病变所在部位的上下各一个椎板即可。切开方法同“椎板切除术”。
    （2）椎板切除：切除可从病变节段上方或下方的椎板开始，椎板切除时向外不要超过关节突。椎板切除后常可见到病变所在部位硬脊膜囊略有膨起，此膨起部位上方的硬脊膜可见搏动，在其下方则搏动消失。
    （3）硬脊膜切开：切开硬脊膜前，先切除位于椎板和硬脊膜之间的黄韧带，从中线向两侧分开硬脊膜外脂肪，在病灶部位的此两种组织常常变薄。在中线两侧的硬脊膜上各缝1~2针牵引线，提起后在中线上切开硬脊膜，并将其边缘暂时缝吊在近旁的肌肉上。硬脊膜切开的范围，以能将肿瘤全部露出为度，若显露不够，需扩大椎板切除范围后再延长硬脊膜切口。
    （4）切除肿瘤：硬脊膜切开后，先将肿瘤表面的蛛网膜纵行切开，为防止术中出血进入上下端的蛛网膜下腔，避免引起术后无菌性脑膜炎和蛛网膜粘连，可用盐水棉片放在肿瘤的上下两端轻轻填塞。将肿瘤前后上下进行分离，在游离出肿瘤的一端做2~3个贯穿缝线，轻轻提起（图1A），以利于肿瘤的进一步分离，轻微的粘连可用双极电凝灼断，若为条状粘连可做锐性分离。常有脊神经跨过肿瘤进出椎间孔，应细心分离，尽可能加以保护，神经鞘瘤一般可见肿瘤大多与1条神经根相连，用双极电凝灼断，将肿瘤摘出（图1B）；如为重要神经根，应试行保留其功能，先切除瘤内容，缩小瘤体积，然后在手术显微镜下行束间分离，可以全切肿瘤，并保留大部分神经束。
    若神经鞘瘤位于脊髓的腹外侧，完整切除有损伤脊髓可能时，可先做肿瘤的囊内切除或分块切除，缩小瘤体后将肿瘤全部切除。
    脊膜瘤包膜完整，表面光滑，呈卵圆形或结节状，扁平形罕见，位于蛛网膜外，常与蛛网膜有紧密粘连，而与脊髓则无粘连。肿瘤巨大者在脊髓的对应面上常形成压迹。脊膜瘤的基底起自硬脊膜的内侧面，其血液供应来自硬脊膜，故肿瘤近旁的硬脊膜血管常较粗大，应予电凝。硬脊膜切开后，先在脊髓和肿瘤间将蛛网膜沿肿瘤边缘切开，用剥离子将肿瘤与脊髓分开，若肿瘤在脊髓腹侧或腹外侧（图2A），试图用窄脑压板将脊髓牵向一侧，切除前方肿瘤，有损伤脊髓造成术后截瘫或瘫痪加重的可能，故应尽量避免采用此种方法。而是在肿瘤部位的两神经根之间寻找齿状韧带，一般切断2根齿状韧带即可获得足够的显露。在切断齿状韧带前，先用蚊式血管钳夹住附着于硬脊膜内面的齿状韧带尖，紧贴硬脊膜附着处切断齿状韧带，然后移动蚊式血管钳将脊髓牵向一侧，以利脊髓腹侧和腹外侧病变的显露。但位于脊髓腹侧或腹外侧的肿瘤仍不能有足够的空间容许完整地切除，如勉强行完整切除，则在剥离和牵出肿瘤过程中，脊髓将遭受严重挤压，容易造成或加重脊髓损伤。妥善的手术方法是先行囊内瘤组织切除，待瘤体缩小后再行全切。最好在手术显微镜下全切肿瘤。
    位于脊髓背侧或外侧肿瘤切除较为容易，但应注意将肿瘤与其附着的硬脊膜一并切除（图2B）。
    （5）瘤床部位硬脊膜的处理：为避免复发，一般应将肿瘤连同其基底部位的硬脊膜一并切除。有的作者建议切缘最好距肿瘤基部数毫米。但有的作者为了不造成硬脊膜缺损，将肿瘤基底处的硬脊膜内层与外层分开，将后者保存。如肿瘤已侵及外层硬脊膜，则不宜采用此法。肿瘤位于脊髓腹侧者，肿瘤基底的硬脊膜因操作困难常难以彻底切除，可用双极电凝在其表面反复烧灼，以防肿瘤再发。随肿瘤切除而造成的硬脊膜缺损可用筋膜片修补。
    （6）缝合切口：肿瘤切除后，术野创面要进行细致的止血，间断缝合硬脊膜。硬脊膜囊外可留置硅胶管或橡皮空心引流。肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤分层缝合。

    　　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　　图2

    【术中注意要点】

（1）切除位于脊髓腹侧或腹外侧肿瘤时，牵拉脊髓必须十分谨慎和轻柔，如手术空间有限，不可勉强行肿瘤完整切除，防止手术损伤脊髓招致不良的后果。最好先行囊内或分块切除，缩小瘤体后再行全切除。
    （2）神经鞘瘤有向椎间孔伸延的倾向，为了不在孔内残留部分肿瘤组织，需牵拉游离出的肿瘤部分，使肿瘤远端由椎间孔内被牵出，在肿瘤缘外侧切断神经根。
    （3）脊膜瘤的硬脊膜附着部必须妥善处理，一般部位需距肿瘤边缘外数毫米处绕瘤剪开一圈，然后与肿瘤一并切除。对于附着部位于硬脊膜囊偏前部者，应用双极电凝细致处理，以减少肿瘤复发。

    【术后处理】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）术后密切观察神经系统体征，一旦发现症状进行性加重，应想到有术后血肿压迫的可能，需尽早打开切口进行相应处理。

    【主要并发症】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）术后神经缺失症状加重，如系术中过度牵拉所致者，可能逐渐恢复。