黑魔香烟在哪买:大脑半球神经胶质瘤切除术

大脑半球神经胶质瘤切除术

    【名称】

大脑半球神经胶质瘤切除术

    【概述】

神经胶质瘤临床上常称为胶质细胞瘤或胶质瘤，包括星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性少突-星形细胞瘤。
     大脑半球神经胶质瘤的特点：①肿瘤在脑内浸润性生长，甚至可通过胼胝体扩延到对侧，肉眼多很难找出其边界。②除毛细胞星形细胞瘤和一级室管膜瘤可认为是良性外，多数胶质细胞瘤病理性质为恶性，但极少向颅外转移。某些恶性程度高，靠近脑脊液循环通路者，肿瘤细胞可随脑脊液向脑及脊髓表面播散。③肿瘤生长形成占位，加之肿瘤周围脑组织多有水肿，且恶性程度越高，水肿往往越明显，致使颅内压增高显著。如阻塞脑脊液循环通路或压迫回流静脉及静脉窦，颅内压增高更显著。如肿瘤内有出血或囊性变，可使肿瘤体积迅速增大，颅内压急剧增高。
     胶质细胞瘤的手术原则是：如肿瘤位于“非重要功能区”，且分界较清楚，可做肉眼全切除；如分界不太清楚，但仍限于额极、颞极或顶后等“哑区”，为了争取良好的疗效，可行脑叶切除；如肿瘤位于重要功能区，可在附近切开皮质，潜行到达肿瘤区，分块切除肿瘤，同时，做去骨瓣或颞肌下减压术，术后再行化学治疗、放射治疗、免疫治疗和物理治疗等。

    【适应证】

一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，原则上应尽早手术治疗。

    【禁忌证】

手术后复发的恶性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤，病人已呈恶液质，再次手术亦难延长生命者。

    【术前准备】

同“神经外科手术”的手术前准备。

    【麻醉与体位】

一般行气管内插管全身麻醉。肿瘤较小，位于大脑表面，且病人配合较好时，也可用强化局部麻醉。手术多采用仰卧位，必要时采用侧卧位或侧俯卧位。

    【手术步骤】

（1）皮肤切口：根据肿瘤部位确定切口位置，形成皮瓣后翻开。
     （2）开颅：按常规方法行骨瓣或骨窗开颅。
     （3）硬脑膜切开：按常规方法作硬脑膜瓣，并翻向中线侧。如硬脑膜下张力大，切开硬膜前可静脉快速滴注脱水药物。由于脑室多已受压变小，移位，行脑室穿刺放脑脊液较困难，意义也不大。

（4）切除肿瘤：切开硬脑膜后，首先要了解肿瘤的确切位置、大小和范围。肿瘤一般呈灰白黄色或黄白色。位于皮质下或脑深部时，可见相应区域皮质脑沟变浅或消失，脑回增宽，呈灰白色，局部血管变细，有时也可见有粗大的供血动脉或小血管网，肿瘤周边血管因受推挤而向外分离。触诊可能较硬,也可能较软或有囊性感。在颅骨钻孔或开颅后必要时可用扇形B超探查，有助于肿瘤定位和对其性质的判断。也可用脑针穿刺，当触及实性肿瘤时，多有阻力或硬韧的感觉；若刺入肿瘤囊内，则有落空感并可能有囊液流出，确定肿瘤的深度和范围后，选择离重要功能区较远，抵达肿瘤又较近的部位，电凝并剪开蛛网膜，用脑压板分开大脑皮质，直到见到肿瘤。随即取肿瘤组织送快速病理检查。根据肿瘤部位、性质、范围及有无边界等情况，决定切除肿瘤的方式。
     如肿瘤与脑组织分界较清楚，且位置不深，应争取做肉眼所见的全切除。在肿瘤周围的白质水肿带内用脑压板显露分离，用吸引器吸除破碎组织，电凝并切断遇到的肿瘤血管，将肿瘤整个切除。对囊性变且囊内有瘤结节的肿瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢），然后将囊壁及瘤结节一并切除。如肿瘤位置较深，切开或切除一块无功能的皮质后，分开白质，向肿瘤方向逐步深入，见到肿瘤后分块切除之。如肿瘤位于运动区或其他重要功能区深部，而该区的功能仍然存在或部分存在，则应采用远部入路的方法，如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”，切开大脑皮质，分块切除肿瘤。肿瘤已深入侧脑室者，在切除肿瘤后，可电凝侧脑室脉络丛，以减少脑脊液分泌，有利于病人度过术后水肿期。如肿瘤境界不太清楚，但仍局限于1个脑叶内，可考虑行脑叶切除。
     ①额叶切除术：电凝并切断大脑皮质回流至上矢状窦的桥静脉，从纵裂将额叶向外牵开，将大脑半球内侧面的胼胝体周围动脉分支夹闭并切断，注意保留大脑前动脉主干。然后在中央前回前2cm处（优势半球病变，注意保留额下回后半，图1），从上向下电凝或夹闭皮质血管，剪开蛛网膜，切开大脑皮质，用脑压板分离脑组织直到大脑内侧面。遇到血管逐一电凝、夹闭并切断。电凝后将嗅球从筛板部剥离，即可将额叶整块切除（图2）。
     颞叶切除的基本操作与上大致相同。应仔细分离大脑外侧裂，保留颞上回上部，电凝夹闭大脑中动脉进入颞叶的分支，注意勿损伤大脑中动脉主干，随后处理大的静脉。在颞叶后1/3距颞极6～7cm处切开皮质（图3），分离白质，在颞叶内侧和底面处理好大脑后动脉及回流至颅底各静脉窦的静脉，最后整块切除颞叶（图4）。切除左侧颞叶时，尽可能保存颞上回的后半。
     ②枕叶切除术：基本操作同前，切除位置距枕极7cm（图5）。在将枕叶从大脑镰和小脑幕分离时，要特别注意处理好汇入上矢状窦、窦汇、横窦的粗大回流静脉，以及进入小脑幕的一些静脉，否则可引起大量出血。最后将肿瘤连同枕叶一并切除（图6）。
     在非优势侧大脑半球，如肿瘤广泛生长，侵及多个脑叶，患侧大脑半球功能完全丧失，而中线结构及对侧大脑半球尚未受损，也可考虑行大脑半球切除（参阅“大脑半球切除术”）。肿瘤广泛生长，侵犯中央区、基底节、丘脑等部位，甚至侵犯到对侧大脑半球，难以完全切除者，可行部分切除，同时行去骨瓣或颞肌下减压。近来国内外有报道，在手术切除部分肿瘤后，或采用立体定向技术向瘤内置入硅胶管或贮液囊，注入放射性核素或化学药物，达到破坏或抑制肿瘤细胞生长的目的。还可在神经胶质瘤手术前注射血卟啉，使肿瘤细胞致敏，术中在切除大部分肿瘤后，用激光照射瘤区，达到破坏残留肿瘤细胞的目的。
    

（5）关闭颅腔：肿瘤病理性质为良性，境界清楚，切除彻底或行脑叶切除者，彻底止血后可按常规方法缝合硬脑膜（如有脑室开放，应严密缝合硬脑膜），骨瓣复位，分层缝合帽状腱膜及皮肤。瘤床置硅胶管引流。如肿瘤恶性程度高，切除不彻底，或术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颞肌下减压，硬脑膜不缝或取筋膜做扩大修补。

    
     图1
    
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     图2
    
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     图3
    
    
     图4
    
    
    
     图5
    
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     图6

    【术中注意要点】

（1）正确判断肿瘤位置：神经胶质瘤为脑内肿瘤，且多呈浸润性生长，分界不清，术中确定肿瘤边界往往比较困难。为明确肿瘤位置，术前应充分利用影像学检查，如CT、MRI等，开颅后必要时可应用扇形B超，以及活检快速病理检查等方法，以正确判定病灶位置和性质。
     （2）处理好彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系：在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，以争取较长期的生存。
     （3）为术后综合治疗创造条件：充分的外减压，有利于渡过术后放疗引起的脑水肿。肿瘤残腔置入化疗囊，以便术后行局部化疗或放射性核素治疗。
    

    【术后处理】

（1）参见“颅脑手术”的后处理。
     （2）术后在无活动出血情况下，尽早行化疗。
     （3）切口愈合后行放射治疗。
    

    【主要并发症】

（1）神经功能缺失：可采用对症治疗，加强护理。
     （2）术后高颅内压：防治的方法是切除肿瘤后做外减压术，应用激素、脱水剂等对症治疗。