黑子的不同吃法:经口枢椎齿状突切除术

 经口枢椎齿状突切除术

    【名称】

经口枢椎齿状突切除术（Transoral Resection of the Odontoid Process of the Axis）

    【概述】

颅底陷入大致可分两型：寰枕型和斜坡齿状突型。前者较多见，临床上主要表现为小脑和颅神经功能障碍及感觉异常，部分病人有颅内压增高，锥体束征较轻，常伴Arnold-Chiari畸形、硬膜外纤维环和脊髓空洞。对此型病人，多主张后路减压。后者则常因齿状突陷入颅内，压迫延髓-颈髓腹侧所致，多表现为运动障碍。对此型颅底陷入行后路减压，不仅很少有效，而且相当危险，惟有经口腔入路切除枢椎齿状突（前路减压）方能奏效。
    经口腔切除齿状突还常用于治疗先天性或炎症性寰枢椎脱位。与创伤性寰枢椎脱位多可经颅骨牵引复位不同，自发性（包括先天性和炎症性）脱位，因在寰椎前弓与齿状突间几乎均有脂肪和纤维结缔组织嵌入，颅骨牵引大多无效，只有切除压迫延髓-颈髓前方的齿状突，才可能缓解病人的症状。
    经口腔入路处理颅底陷入及颅颈交界处其他病变，始于20世纪50年代，但由于担心术中显露困难，术后容易感染及其他一些技术问题，未能普遍推广。近年来，由于手术器械和显微外科技术等方面的发展，该入路已逐步为人们所接受，不仅用于斜坡齿状突型颅底陷入、寰枢椎脱位，还用于齿状突骨折、斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤、基底动脉下段和椎动脉-基底动脉交界处的动脉瘤等的手术治疗。

    【适应证】

（1）斜坡齿状突型颅底陷入，自发性寰枢椎脱位和颅骨牵引不能复位的创伤性寰枢椎脱位，齿状突骨折，病人有明显症状，影像学检查证实延髓-颈髓前方受压。
    （2）斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤（尤其位于硬膜外者），基底动脉下段或椎动脉-基底动脉交界处动脉瘤。

    【禁忌证】

（1）口咽部有急性炎症。
    （2）长期严重四肢瘫痪，已发生关节强直、肢体畸形，或呼吸极度困难者，手术应慎重。

    【术前准备】

（1）术前一周开始用1:5000呋喃西林液漱口，0.25%氯霉素液滴鼻。术前3d全身用抗生素。
    （2）对颅颈交界处不稳定者，选择合适的固定支架，以备术后使用。若无此条件，可在术前1~2d预置牵引弓，术后做颅骨牵引。

    【麻醉与体位】

仰卧位，在局麻或全麻下做气管切开，经气管切开维持全麻。

    【手术步骤】

（1）软腭切开：用Davis或Whitehead牵开器扩开口腔，将舌压向下方。下咽部用抗生素纱条填塞。在显微镜下，沿中线切开软腭，接近悬雍垂时，切口绕向一侧。用缝线将切开的软腭分别牵向两侧。
    （2）咽后壁切开：咽后壁切口主要有三种：“Ｕ”形、类弧形和直线形（图1）。笔者开始时多采用“Ｕ”形，显露较好，但最后缝合时比较困难。以后除需作较广泛的侧方显露者外，一律选用直线形切口。切开咽后壁粘膜、咽缩肌、咽颊筋膜、椎前肌肉和前纵韧带后，向两侧游离，显露斜坡下端、寰椎前弓（二者可能融合）和枢椎椎体。
    （3）寰椎前弓和齿状突磨除：用高速微型电钻逐步磨除寰椎前弓中段，宽1.5~2.0cm，切除前弓与齿状突间的脂肪或纤维结缔组织，显出齿状突后，将其亦逐步磨去（图2）。齿状突后方的韧带若明显增厚或钙化，应切除，直至显出硬脊膜达到彻底减压为止。
    对斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤，应根据肿瘤部位和大小，决定骨质磨除范围。显出肿瘤后，逐步切除之。对椎基底系统动脉瘤或硬膜内肿瘤，尚需切开硬膜，再处理动脉瘤或肿瘤。
    （4）缝合：严格止血，用抗生素盐水反复冲洗后，用5-0可吸收线先后缝合咽后壁粘膜下肌层和粘膜。插入鼻胃管。用3-0可吸收线缝合软腭。

    　　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　　图2　1－寰椎前弓；2－齿状突

    【术中注意要点】

（1）显露要充分：切开软腭后，足以显露上自斜坡下部下至颈_2~3间隙的病变；如果仅为处理颈₂椎体水平的病变，甚至无需切开软腭，将之缝吊一针向前牵开即可。虽则在中线两侧1.5~2cm处有舌下神经、椎动脉和耳咽管，但横向3~4cm的显露已足以处理该处病变。若仅为显露切除齿状突，则横向分离2.0~2.5cm即可。口腔入路术野较深，操作较难，但采用显微外科技术，借助于微型钻等，可以达到前路减压的目的。
    （2）保持颅颈交界处稳定：对颅颈交界处不稳定（如寰枢椎脱位）病人，术前应注意头颈部制动（佩带颈领或颅骨牵引）；术中可在前路减压同时取髂骨块嵌入寰椎侧块和颈₂椎体（或上关节突）前方磨成的骨槽内，行一期植骨融合（也可做二期后路植骨融合）；术后用适当的支架或石膏背心，或颅骨牵引。
    （3）止血和缝合：软腭和咽后壁的出血，可用棉片压迫或弱电凝控制，不宜用强电凝，以免组织皱缩后给缝合带来困难。缝合要轻柔稳准，咽部有慢性炎症粘膜脆弱者尤应注意，否则可造成组织撕裂，缝合愈加困难。

    【术后处理】

（1）术后经胃管鼻饲，并按气管切开护理，一周后撤除胃管和气管切开导管。
    （2）术后一周内应特别注意口腔护理。
    （3）注意保持颅颈交界处稳定，同时避免发生褥疮。多数病人需做二期后路植骨融合固定术。

    【主要并发症】

（1）感染：感染是不少学者担心的问题，但笔者手术近200例，无一感染。Pasztor 8例中亦无感染发生。其他学者的结果亦相仿。
    （2）脑脊液漏：磨除齿状突时，应尽量避免损伤硬膜，只要硬膜完整，当无脑脊液漏之虞。但若硬膜破损，要分层严密缝合硬膜、咽后壁粘膜下肌层和粘膜，也多可避免。缝合硬膜困难时，可取筋膜、肌块覆盖其上，用生物胶粘合，再严密缝合咽后壁。局部用抗生素纱条填压。术后取半坐位并做腰段脊髓蛛网膜下腔持续引流数天。笔者所做的近200例中，发生过1例脑脊液漏。