九乡新闻网黄半仙活神仙全文阅读:胸腔镜肺叶切除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/30 03:05:25
胸腔镜肺叶切除术
【名称】
胸腔镜肺叶切除术
【适应证】
（1）肺良性疾病包括支气管扩张症、肺囊肿、肺炎性假瘤等。
（2）早期非小细胞肺癌（T1N0M0）。
【手术步骤】
VATS肺叶切除有两种方法：①解剖式肺叶切除（anatomic lung resection）；②不牵开肋骨、肺门大块钉合的肺叶切除（non-rib-spreading simultaneously stapled lobectomy）。两种方法的麻醉、切口选择和叶间裂处理基本一致，但对肺血管和支气管的处理有所不同。
采用全身麻醉双腔管气管插管，保证患侧肺萎陷，便于操作。患者侧卧位。胸腔镜肺叶切除手术切口包括一个胸腔镜套管插入口、一个操作套管插入口和一个5～8cm长的胸壁小切口。胸腔镜套管常置放在腋中线第7或第8肋间，胸壁小切口选择在腋前线第4肋间胸大肌后缘至背阔肌前缘，器械操作孔位置变化较大，根据切除肺叶不同和术中病变具体情况而定，其原则是便于操作，有时还要补加一个器械操作口。
（1）叶间裂处理：以右下肺叶切除为例，经器械操作孔插入肺抓钳和肺牵拉钳，把肺组织向两个相反的方向牵拉，如果叶间裂分化完全，使用带电凝的90°内镜剥离钩分离粘连并切断条索，电凝止血。如果叶间裂分化不全，可用剥离钩或内镜剪刀进行分离解剖，找到适宜的层面，经一个切口插入内镜缝合切割器切开叶间组织（图1）。
图1
（2）肺门血管和支气管的处理
①解剖式肺叶切除，在胸腔镜显示下，术者一只手持无创伤内镜抓钳提起血管外膜，另一只手持内镜剥离钩或内镜剪刀，分开血管外膜，并钝性分离血管，套过牵引线，提起血管，经胸壁小切口直视下用内镜打结器结扎肺血管（图2）或使用内镜血管缝合切割器切断肺血管（图3），较大的血管处理可以先在血管近心端结扎，然后使用endo GIA切断。为了减少肺充血和肺断面渗血，可先处理肺动脉，后处理肺静脉。支气管处理通常在肺血管处理后进行。用内镜抓钳提起支气管周围组织，内镜剥离钩向切除支气管远端分离，清除支气管周围淋巴结，电凝止血，内镜钛钉夹闭支气管动脉，将支气管完全游离，选择好切断面，插入内镜支气管残端闭合器，压扎闭锁支气管，检查钉仓确切完整后，切断支气管（图4），将病肺装入标本袋内，经小切口取出。电凝或氩气止血，冲洗胸腔，改双肺通气，膨胀肺检查支气管残端有无漏气，置放引流管后结束手术。
②不牵开肋骨、肺门大块钉合的肺叶切除，胸腔镜显示下，锐、钝性解剖肺门，显露肺叶血管和支气管，肺抓钳提起准备切除的肺叶，用橡皮导管绕过肺门，导管从一个胸壁切口引出（图5），导管粗头套在TL60内镜缝合器上，并引导缝合器卡住肺门（图6），从缝合器上取下导管，推下卡针，击发缝合器，钉合肺门。然后取出缝合器，重新装上钉夹，经切口送入胸腔，在第一次钉合的远端再次卡住肺门，击发缝合器。从缝合器远端切下肺叶（图7），装在标本袋内，从小切口取出。向胸腔内注水，膨胀肺检查支气管残端钉合是否确实，如果无活动出血，支气管残端无漏气，置闭式引流管，结束手术。
图2
图3
图4
图5
图6
图7
【术中注意要点】
（1）防止肺血管损伤：术中意外的血管损伤常见于慢性肺化脓症，血管周围粘连较重或叶间裂分化不全的病例。遇有这种情况可经胸部小切口直视下操作，用常规开胸手术器械解剖肺门，游离肺血管。一旦发生大的出血，应当立即用纱布块压迫出血部位，及时转为开胸手术。
（2）灵活掌握操作程序：各肺叶解剖特点不同，胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与常规开胸手术基本相同，先处理动脉，后处理静脉，最后处理支气管；右上叶肺切除，先解剖上叶后段动脉，切断后，将上叶肺向前牵拉，处理上叶支气管，然后处理上叶动脉尖前支，最后处理上肺静脉的上叶分支；左上肺切除，一般先经叶间裂分离切断舌段动脉，然后向上分离处理前支和尖后支动脉，再分别处理上肺静脉和支气管。VATS全肺切除的基本原则与肺叶切除术基本相同，但肺血管、支气管均较粗大，血管处理提倡近端结扎后再用endo GIA切断。