九乡新闻网鸣人纲手险静音完整版:胸腔镜食管癌切除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/03 02:40:52
胸腔镜食管癌切除术
【名称】
胸腔镜食管癌切除术
【概述】
食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是VATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹腔镜或腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。 VATS食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，VATS食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用VATS替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。
【适应证】
1.早期食管癌最适合胸腔镜手术。
2.某些中期食管癌（ⅡA期）。
3.某些心肺功能不能耐受常规剖胸的ⅡB期或Ⅲ期食管癌患者。
【术前准备】
胸腔镜食管切除的术前准备与常规经右胸、腹、颈三切口食管癌切除手术相同。
【麻醉与体位】
全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管，术中保证左侧肺通气。左侧卧位，前倾15°，胸部垫高，右上肢轻度向上牵拉固定。
【手术步骤】
VATS食管癌手术分三步进行：①胸腔镜游离胸段食管和清除淋巴结；②腹腔镜或腹部切口游离胃和切断食管；③颈部胃、食管吻合。
（1）胸部VATS手术：手术开始后改左肺通气，麻醉师协助吸出右肺气体。一般要在右胸部切3～５个直径1.5cm小口（图1），其中一个位于腋中线第６或第７肋间，胸腔镜经此切口插入胸腔。其他几个切口选择在腋后线后方和腋前线上，具体位置根据食管癌的部位而定，以操作方便为原则。有时需要扩大某一腋后线切口至6.0～8.0cm。手术时，在胸腔镜监视下，经腋前线切口插入肺牵拉钳将右肺拉向前方，充分暴露后纵隔。内镜抓钳和剪刀分别通过腋后线切口插入，提起并沿食管床纵行剪开胸膜，探查食管病变，确认肿瘤无外侵后，钝性游离奇静脉，使其与周围组织分开，内镜血管夹分别垂直夹闭奇静脉的两端，检查奇静脉，在两排钉之间夹闭，中间剪断；或使用不可吸收丝线胸腔外打结，线结推进器将线结送至奇静脉根部扎紧，血管两端分别双重结扎，然后中间剪断（图2、3）。食管游离从正常部位开始，内镜食管钳钝性环周游离食管，并用吊带牵拉。将吊带经腋后线切口拉出，进行食管与气管、支气管、肺门和心包之间的游离（图4）；然后将食管吊带更换方向从腋前线切口拉出，进行食管后方与主动脉及对侧胸膜之间的游离。转换胸腔镜方向指向膈肌，进行中下1／3段食管游离。食管游离范围：上方达胸膜顶，下至食管裂孔。全部食管游离松解后，吊带再经腋后线切口拉出，将食管拉向后方，进行后纵隔和食管旁淋巴结清除（图5）。清除的淋巴结装在胶皮袋内经切口拉出。生理盐水冲洗胸腔，电凝、氩气束和钛钉夹止血。改双肺通气，经胸腔镜插入口置闭式引流管。
图1
图2
图3
图4
图5
（2）腹部手术：改平卧位，重新消毒，铺无菌单，上腹正中切口。游离胃大、小弯，切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉及其分支。经食管裂孔向下牵拉食管，缝合器闭合切断贲门，将食管送回胸腔，缝合食管裂孔，胃经胸骨后途径拉至颈部，也可以经食管床将胃上提至颈部。也有人经腹腔镜完成胃的游离，避免开腹手术。
（3）颈部手术：左胸锁乳突肌内缘切口，显露颈段食管，经切口将胸内食管拉出，完成食管、胃吻合。
【术中注意要点】
胸腔镜食管癌切除手术应当严防并发症，特别是大血管及周围脏器损伤，以下做法值得借鉴。①患者取左侧卧位稍前倾，充分显露后纵隔，要求双腔管气管插管位置恰当，使右肺处于萎缩状态。肺气肿患者可用导管吸出右肺残余气体，缓慢将肺压缩，这样有利于操作和食管周围组织辨认。②为了方便上1/3段食管游离和淋巴结清除，术中切断奇静脉是必要的。奇静脉游离长度要超过2.0cm，确认两个血管夹之间有足够长度方可切断。③食管游离从非肿瘤部位开始，紧贴食管肌层纵行分离，尽量不用锐性分离以防损伤胸导管和周围器官，凡遇到条索组织用钛钉夹闭或电凝后切断。④在进行下段食管游离时，胸腔镜可移到上胸部前方切口，从下胸部切口插入器械，这样操作更方便。