黑奴繁殖场全集下载:脊髓前外侧束切断术

脊髓前外侧束切断术

    【名称】

脊髓前外侧束切断术（Anterior Lateral Cordotomy）

    【概述】

采用脊髓神经束切断术治疗顽固性疼痛已有很久的历史，自Petron（1902）、Spiller（1905）阐明了痛温觉在脊髓中的传导通路后，Schuller（1910）、Foester（1913）等就分别采用此神经束切断术以治疗疼痛，经过其后几十年众多临床学家的努力，该手术逐渐定型且分为颈段与胸段椎管后方入路两种，并获临床广泛应用。1963年Cloward还提出经颈椎前方入路行脊髓束切断术，报告10例，以后Hardy（1966）又报告6例，但其他人报告不多。近30多年来，Mullan（1963）、Rosomoff（1965）等人倡用经皮侧方穿刺神经束破坏术治疗疼痛，经过逐步技术完善，得到不少临床医生的采用，且有代替开放手术的趋势。但由于其操作需要一定技术与设备条件，有些病人不能耐受清醒状态下手术，或患者因颈椎关节强直及解剖变异穿刺困难，或经皮穿刺破坏术后效果不佳等，仍需采用开放手术。此外，还有人认为，对于双侧疼痛的患者可先行一侧颈_1~2高位经皮穿刺神经束破坏术，再行对侧开放手术切断脊髓前外侧束，以免产生呼吸障碍。因此，开放手术仍有其一定的适应证。

【应用解剖】
    脊髓后根纤维习惯上分为二部，内侧部纤维较粗大，在后角内侧进入白质，形成脊髓后索，司触觉与本体感觉的传导；外侧部纤维属细型，主要是无髓纤维，司痛觉的传导。痛觉纤维进入脊髓后在缘束中分为升、降两支，上下延伸不超过1~2个脊髓节段；但也有分支延伸得更长一些，升支向上攀行4~5节，降支下行1~2节。这些纤维在这5~7个体节内不断发出分支进入胶状质，与第二神经元形成突触。从第二神经元发出的纤维越过白质前连合，交叉到对侧侧索的前外侧部，形成脊髓丘脑侧束，故欲在脊髓前外侧将之切断以阻断某一平面的痛觉传导，必须在该节段上方5个节段处，才能达到切断该平面以下全部二级纤维的目的。
    脊髓后角的第二级神经元发出纤维交叉到对侧时，系由内侧进入脊髓丘脑束，故该束内部各节段的纤维呈一定的顺序排列，来自尾端的纤维位于较表浅的部位，骶、腰、胸、颈的纤维在该束内依次由外向内排列，厚达3~4mm。因此，在切断脊髓前外侧束时，切割越深，痛觉丧失的节段就越高，且各不同节段的纤维间有重叠现象。

    【适应证】

切断脊髓前外侧束可阻断二级痛觉传导通路，在诸多止痛手术中疗效较为肯定，故过去常用以解除各种原因所致的躯体各处的顽固性恶痛。要阻断各处痛觉的传导径路，按理可在任一节段进行，但由于脊髓解剖学的特点，多选在颈部与上胸段进行。
    （1）疼痛部位上达颈部者，切断颈上平面的脊髓前外侧束，术后其痛觉消失平面常在对侧颈与分布区以下。中颈段切割因易影响膈肌造成呼吸困难，故少用。
    （2）躯干下部及下肢疼痛，可在胸_2~3平面切断脊髓前外侧束，术后痛觉消失平面常在对侧胸_7~8平面即剑突以下。
    （3）疼痛位于中线或双侧者，可切断两侧脊髓前外侧束。

    【术前准备】

参见“椎板切除术”。

    【麻醉与体位】

手术在局麻或全麻下施行均可。在局麻下有利之点是随时测定痛觉消失的情况与下肢运动功能有无减弱，可使手术切断范围准确，获得较好的效果。一般取侧卧位，痛侧在下方；如为两侧性手术，宜取俯卧位。

    【手术步骤】

手术取中线切口。颈部神经束切断术时，切除第1、2或第2、3颈椎椎板；胸部神经束切断术时，切除第1、2胸椎椎板。切开硬脊膜后，将脊髓轻轻牵向对侧，在两个神经根之间找到齿状韧带。用蚊式钳将其夹住，切断其硬脊膜上的附着点。牵拉齿状韧带，使脊髓向后旋转45°。如旋转有困难，还可将其上、下或对侧齿状韧带切断，必要时切断1~2根神经后根。齿状韧带的基底部是切割脊髓的重要标志，不可将其撕坏。其前方为脊髓丘脑侧束，后方为锥体束。如牵拉用力过大，使其后移至锥体束表面，若按此切割，可误伤锥体束。因此，在切断神经束前应仔细检查齿状韧带底缘的位置是否正常。一般其位置应在脊髓前根与后根之间的中点。若齿状韧带已被撕落，其基底缘无法辨认，亦可以此为标志进行切割。
    切断神经束一般常用三角形手术刀或将安全刀片折断一角夹在血管钳上，刀尖必须锋利，刀柄要长。在距刀尖4~4.5mm处粘附一块骨蜡，以标志其切割的深度。在齿状韧带前方，选择一脊髓无血管区，将刀尖由齿状韧带底缘的前方刺入，沿冠状面向前切开脊髓，至其前根内侧为止。切口深约4~4.5mm。切割可重复2~3次，清醒或局麻病人还可于术中检查躯体感觉改变情况，以便达到所需的范围。切口起始的部位，许多人看法不同，最好认为切口应从齿状韧带前方开始，但以后又因其易损伤锥体束，而改从齿状韧带前方1~2mm处开始。但这样又可有一部分骶部的痛觉纤维不能切断，止痛不完全。经进一步研究发现，在脊髓丘脑侧束与锥体束间有一狭长的白质带，其中为顶盖脊髓束，将其切断后不会产生功能障碍，因此近来多主张切口应紧靠齿状韧带处开始，刀尖方向前倾与脊髓横径成45°角，这样不仅可避免损伤锥体束，且神经束切得也较完全（图1、图2）。
    根据解剖学，脊髓丘脑侧束的骶部纤维排列在后面，颈部纤维在前面，如要阻断较高水平的痛觉传导径路切口须尽量靠前，直至前根内侧2mm处。但切口越接近中线则越可损伤脊髓前动脉。因此，脊髓切口不可过分接近脊髓前方中线。脊髓前根于距中线4~4.5mm处出脊髓。如切口不超过前根内侧2mm，不易损伤该动脉。也有人认为有时切口不到前根内侧便可获得较满意的止痛效果。由此看来，脊髓丘脑束的纤维排列并非完全相同。术中可根据病人痛觉改变的情况采取相应措施。如痛觉消失的平面较低，不能满足止痛的要求，则需加大脊髓切口，或将其向前延伸。脊髓切口用棉片压迫便能止血，无需进行电凝。
    当进行双侧前外侧束切断术时，两侧切口不可在同一水平上，否则可影响脊髓的血液供应或发生水肿。一般主张先处理疼痛较严重的一侧，过1~2周后，可在稍低或稍高平面切断对侧前外侧束，两者相距至少2cm。

    图1　牵拉齿状韧带使脊髓后转便于手术　　箭头示切口
    

    　　　　　　　　　图2　示脊髓切断范围
    1－痛觉的传入纤维；2－关节运动觉的传入纤维；3－脊神经节；4－Lissauer束；5－薄束；6－楔束；7－皮质脊髓束；8－顶盖脊髓束；9－齿状韧带；10－脊髓丘脑侧束；11－脊髓小脑前束；12－前根；13－脊髓前动脉；14－皮质脊髓前束；15－骨蜡

    【主要并发症】

除一般脊髓手术的并发症外，最严重者为呼吸功能障碍。其发生率约4%，主要为膈肌瘫痪所致。呼吸麻痹多为暂时性的，一般可自行缓解。双侧颈髓前外侧束切断后，呼吸麻痹较为多见，是手术致死的主要原因。Mckissock（1971）统计，一侧手术的死亡率约为3%，而双侧手术即使分期进行，其死亡率亦常达20%以上，故双侧手术应慎重考虑。此外，有时可因脊髓水肿或血运障碍而出现暂时性的上肢无力，或在感觉消失区内出现麻木、蚁行、烧灼、针刺等异常感觉。