黄金魂双鱼座神圣衣:脊髓前连合切断术

   脊髓前连合切断术

    【名称】

脊髓前连合切断术（Anterior Commissurotomy of the Spinal Cord）

    【概述】

传导痛觉的二级神经纤维自脊髓后角发出后，经前连合进入对侧脊髓丘脑侧束，因此沿脊髓中线通过一次手术将前白连合切断，可使双侧躯体的痛温觉节段性丧失，以解除该区疼痛，同时又可不损伤其他脊髓传导通路，避免了严重并发症。这种手术最早始于Armour与Greenfield（1926），以后Putnam（1934）、Lerich（1936）、Wertheimer（1949）、Arutiunov（1952）、Lermbcke（1964）等人均有报道。他们用胸髓下部或腰髓前连合切开术以解除盆腔或下腹腔脏器癌肿，如前列腺癌、宫颈癌、直肠癌和结肠癌等所致的疼痛。据Wertheimer（1953）报道，在一组较多病例所进行的腰段脊髓前连合切开术治疗下肢、骨盆与会阴部恶痛中，术后可发生根痛、下肢感觉异常、下肢肌力减退、括约肌功能障碍，其中有数例死亡，且病残率较高。术后近期随访，33%疼痛解除，32%好转，35%无效。Dargent（1963）追随这组病人随访，发现此手术远期仅对阴道及内脏疼痛有效，直肠及下肢疼痛不如脊髓前外侧切开术。以后Cook（1977）、King（1977）等采用显微外科技术进行这种手术，脊髓切开的范围较长，且治疗范围除前述者外，还扩展到上胸及下颈段脊髓前连合以解除上腹、胸、甚至上肢等部位，由肺癌、乳腺癌和胃癌等所致的恶痛，其中还有少数因非肿瘤性疾病（如蛛网膜炎、脊髓外伤等）所致的疼痛综合征，效果较前改善。

    【适应证】

本手术适用于盆腔或胸、腹腔恶性肿瘤所致的胸、腹、盆腔、会阴或下肢的顽固性疼痛，经一次手术便可解除两侧疼痛。此外，也适用于因脊髓蛛网膜炎、外伤、神经根炎等非恶性肿瘤所致的顽固性疼痛。

    【麻醉与体位】

可采用侧卧或俯卧位，其中俯卧位更适于采用显微手术技术。术中局麻可保持病人清醒，有助于配合术中定位。病人不太配合或难以耐受者，可采用全麻。

    【手术步骤】

手术平面的选择需依疼痛情况而定。由于痛觉二级神经纤维从脊髓后角发出后在三个节段以上仍有交叉，所以脊髓前连合的切割范围除包括疼痛节段外，其上方还须比疼痛区的最高节段高出三个体节。具体切割范围大致归纳为：上肢疼痛：颈_４~胸₁；胸腔疼痛；胸_２~8；腹腔、盆腔与下肢疼痛：胸_７~腰₁。
    手术先做椎板切除，中线切开硬脊膜。手术时要仔细辨认脊髓的中线，一般根据脊髓背面的正中静脉或蛛网膜纵隔的位置，判断多不困难。Sourek（1969）提出用细针刺激脊髓背面以核对中线的位置，即用针刺激后索表面常可引起疼痛，针刺点越近中线，则疼痛越靠近躯体的远端，越靠近外侧则疼痛越靠近躯体的近端。用此法确定脊髓的中线后，将其表面的血管推开，在手术显微镜下，用极薄的刀片沿中线将软脊膜切开，再从中线顺脊髓后正中沟将脊髓纵向切成两半。脊髓切口必须严格沿正中矢状面，切口的腹侧达前正中沟的底部，覆盖在前正中沟内的软脊膜不予切开，以免损伤位于其腹侧的脊髓前动脉。切口必须够深，一般7~8mm才能达到前连合。切口内的小出血点用棉片压迫，尽量避免电灼，切口长度因不同作者而异。Sourek（1969）包括2~3个体节，Cook（1977）与King（1977）的切开长度达110mm。切口如不偏离中线，一般不会造成锥体束损伤。切口不应达到圆锥部，否则可致永久性括约肌障碍。King（1977）的个别病例可达骶₁水平。清醒或局麻的病人，术中可检查痛觉改变的情况，以确定脊髓切开是否充分。

    【主要并发症】

术后有时可出现下肢无力或排尿障碍，多由于脊髓水肿所致，可逐渐好转。术后皮肤痛觉消失的程度很不一致，有时可出现相应节段的对称性痛觉减退，多不完全消失。由于交叉纤维分布广泛，手术时不可能将其完全切断，止痛效果多不完全。因此，有人认为止痛作用是由于阻断了痛觉非特异传导通路，或由于背束受损或受刺激所致（Sourek，1969）。
    止痛效果：近期效果较好，综合文献资料，术后早期观察所有病例的恶痛均获减轻或消失；其中优者占70%，良者占20%，差者10%。其中恶性肿瘤病人术后多可解除疼痛或停用止痛药物，直至死前未再复发。疗效可维持6~10个月之久。良性疾病如脊髓蛛网膜炎等能长期存活的患者，发现疼痛多于术后数月~1年时复发，2~5年后全部无效。有些病人需再次手术行脊髓束切断术或扩大脊髓前连合切开的长度方可解除疼痛。