黄学斌案:胸壁肿瘤切除，胸壁重建

胸壁肿瘤切除，胸壁重建

    【名称】

胸壁肿瘤切除，胸壁重建(Resection of Chest Wall Tumors and Reconstruction)

    【概述】

胸壁肿瘤切除后重建取决于很多因素，其中缺损部位和大小最重要。缺损面最大径线小于10cm，特别是位于后胸壁者，有较厚的肌层保护，可不作胸壁重建。胸壁缺损范围较大者，特别位于前胸壁或外侧胸壁者，则必须进行胸壁重建。重建的要点：①选择适当的材料重建硬性胸壁，恢复胸壁的坚固性和稳定性；②用软组织和皮肤覆盖在重建的硬性胸壁上，保持胸腔的密闭性。
    胸壁重建材料较多，有生物材料及人工材料两大类。见表1。
    理想的代替骨性胸壁的人工材料应具备：①有很好的支撑力，能防止胸壁浮动、反常呼吸的发生；②不发生松脱，能长期埋藏在体内；③能透过X线。
    生物材料特别是自体组织无异物反应。其缺点为支撑力弱，取材受限，手术操作较复杂，不适宜大范围胸壁缺损。
    随着生物工程和组织工程的进展，组织工程骨已应用于临床。现在国内已有报道利用异体肋骨经去细胞、去抗原、部分脱钙和冻干处理，制成异体肋骨生物衍生骨支架；再采集、分离自体骨髓干细胞，经定向诱导分化为成骨样细胞后，与上述骨支架材料联合培养，待细胞在骨支架内生长后（约需1周时间）应用于人体，术中将组织工程肋骨移植于胸壁缺损处，效果良好。
    人工材料可自由设计取材，不受大小的限制，但有异物反应，易感染，不能随呼吸运动伸展，可有松脱、破裂及发生疼痛的缺点。故目前对金属、有机玻璃、硅橡胶等人工材料已渐弃用。聚四氟乙烯（Gore-Tex）片是较好的胸壁重建材料，抗张能力强，切割缝合均较方便，具有一定的组织相容性及抗感染能力，发生感染后亦不必取出。
    单纯深部胸壁组织缺损，骨性胸壁重建后，可利用浅层的肌肉及皮肤覆盖、缝合。当胸壁为全层缺损且范围较大时，则须在硬性支持材料上，用各种带蒂肌瓣（胸大肌、背阔肌、腹直肌等）或带蒂大网膜覆盖及游离植皮等方法修复。大网膜有丰富的血管网，易生成新生血管，并有丰富的淋巴管，有吸收渗液的作用，抗感染能力较强，是较理想的修复材料。

　　　　　　　　　　　　表1 胸壁重建材料
    

    【适应证】

（1）胸壁原发良、恶性肿瘤均应手术切除。
    （2）某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，可术前给予放疗或化疗，再手术治疗。
    （3）胸壁转移瘤出现坏死，溃疡，或为缓解疼痛症状，改善生活质量可考虑手术治疗。

    【禁忌证】

胸壁转移瘤范围广，且原发肿瘤未能控制。

    【术前准备】

（1）常规呼吸功能、心血管功能检查。
    （2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者，术前应积极控制。
    （3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。
    （4）胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予放疗或化疗。
    （5）预计需要做胸壁大块切除者，术前必须做好重建胸壁的物质准备。

    【麻醉与体位】

较小的胸壁软组织良性肿瘤可用局麻。较大肿瘤用气管插管静脉复合全身麻醉。手术体位根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧位。

    【手术步骤】

（1）胸壁肿瘤切除
    ①切口：根据肿瘤的范围，在肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径作切口（图1）。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径作梭形切口，切缘距肿瘤3cm以外，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除（图2）。

    　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　图2

②显露肿瘤：良性肿瘤处的肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离开，显露出肿瘤（图3）。
    恶性肿瘤除将受累的肌层一并切除外，显露肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨（图4）。

    　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　图4

③切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可（图5）。
    恶性肿瘤则需在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上（图6，图7）。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。

    　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　图7

胸骨肿瘤应完全或部分切除胸骨，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁关节，下达肋弓（图8）。避免损伤胸膜（图9A、B）。
    胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建。

    　　　　　　　　　　　图8
    　　　　1-胸骨肿瘤；2-胸骨肋软骨切除范围
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图9
    　　　A-胸骨切除后，1-保留了胸廓内血管；B-切除的全胸骨

（2）胸壁重建术
    ①原则：用良好血运的组织闭合所有残腔和空腔；根据需要重建胸壁骨骼的连续性和稳定性；立即或预先确定用何种良好血运的组织覆盖缺损部位。
    ②胸壁软组织重建：常使用带蒂肌瓣或肌皮瓣。具有使用方便、血运好，不易发生感染的优点。包括：
    胸大肌瓣（pectoralis major muscle flaps）：血运供应来自胸肩峰动脉和内乳动脉的肋间穿支，留其中之一即可保证血运。适于腋中线以前至胸骨处胸壁缺损，亦可用于胸腔内转移肌瓣（图10，图11）。
    背阔肌瓣（latissimus dorsi muscle flaps）：血运主要由胸背动脉或肋间动脉和腰动脉穿支节段性供应。该肌瓣用于前侧胸壁缺损重建。该肌瓣自根部切断向后下反转，保留动脉穿支，修补胸廓下部脊柱旁的胸壁缺损（图10，图11）。

腹直肌瓣（rectus abdominis muscle flaps）：供应血管主要为腹壁上血管。该肌瓣用于修复前胸壁和侧胸壁缺损（图10）。
    胸骨切除后，将两侧胸大肌游离，保留胸肩峰血管蒂。右侧胸大肌肱骨结节附着处部分切断。用右侧胸大肌向缺损处内翻，消灭残腔，然后缝合两侧胸大肌（图12）。

    

    　　　　　　　　　图10
    1-锁骨下动脉；2-胸肩峰动脉；3-胸壁缺损区；4-腹直肌瓣；5-胸大肌瓣；6-大网膜；7-背阔肌瓣；8-胸背动脉
    

    　　　　　　　　　图11
    1-胸背动脉；2-背阔肌瓣；3-胸背缺损区；4-肋间、腰动脉穿支；5-背阔肌瓣
    

    　　　　　　　　　图12
    1-胸肩峰动脉；2-引流管；3-胸骨切除范围

③大网膜游离转移至胸壁：于腹部取正中或旁正中切口，切断胃网膜左动脉，以胃网膜右动脉为供血血管制成带蒂网膜瓣（图13）。经皮下隧道上提至胸部创口内。为上提网膜所制作的隧道要宽阔，以免压迫阻碍网膜动、静脉的血流。缝合腹膜及腹壁切口。然后用3-0涤纶线将网膜瓣覆盖缝合在Marlex网上。
    胸壁软组织缺损重建还可利用前锯肌，斜方肌。女性患者有时可用同侧或对侧乳房转移修补缺损。亦可用肺与缺损周边缝合固定，封闭胸腔。低位胸壁缺损，可将膈肌拉至缺损处修补。

    　　　　　　　　图13

④胸壁骨性重建：大范围胸壁缺损的重建，缺损部要有支持材料，涤纶布、自体肋骨、Marlex网、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片，均为较理想材料，如用涤纶布与缺损肋骨断端及肋间肌缝合固定（图14）。
    也可将自体肋骨纵行劈成两半，架桥固定在缺损肋骨的两端。加强胸壁的稳定性，减轻反常呼吸（图15）。
    有人用Marlex网缝合在胸壁缺损的肋间肌及肋骨残端上（图16）。
    还可将创口两侧的皮肤予以适当游离后，尽量拉近予以缝合。如皮肤不能对合残留缺损，自大腿切取中厚皮片于缺损处行游离植皮（图17）。

    　　　　　　　　　图14
    

    　　　　　　　　　图15
    

    　　　　　　　　　图16
    

    　　　　　　　　　图17

各种胸壁重建术均应安放橡皮引流管或引流条，已进入胸腔者均安放胸腔闭式引流管。
    手术完毕要作适当加压包扎，松紧应适度。

    【术中注意要点】

（1）胸壁恶性肿瘤切除范围要充分，以提高外科治疗效果。
    （2）用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。
    （3）胸壁缺损需用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有无放射性损伤或其他损伤，以保证所转移肌瓣有足够的血运。

    【术后处理】

（1）大块胸壁缺损重建后，如有反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1～5d，待胸壁稳定后，可拔除气管插管。
    （2）术后有效引流胸腔。胸壁组织间引流也要充分，防止渗液多，影响胸壁重建处的愈合。
    （3）术后应用抗生素；充分止痛；积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。

    【主要并发症】

（1）胸壁缺损修复处反常呼吸：常发生于大范围胸壁缺损修复后。遇此情况，应尽早用呼吸机支持呼吸。
    （2）呼吸道感染：是排痰困难的结果，术后必须加强呼吸道管理。
    （3）胸壁重建部位感染：手术区渗液多，若引流不畅，积聚形成感染。另外，人工材料的置入增加了感染的因素。为了防治感染，除术中严格无菌操作外，对有感染的胸壁手术，避免用人工材料进行胸壁重建。一旦发生感染，应作充分引流，必要时取出人工支持材料。