黄继光读后感:胸腰椎骨折脊髓损伤前路减压术

 胸腰椎骨折脊髓损伤前路减压术

    【名称】

胸腰椎骨折脊髓损伤前路减压术（Anterior Decompression for Thoracolumbar Fracture with Spinal Cord Injury ）

    【概述】

胸腰椎骨折或骨折脱位造成的脊髓功能障碍，除外力直接导致的原发性脊髓损伤和伤后迅速发生的脊髓中心性出血坏死的继发性损伤外，还存在有移位的椎体、压缩椎体的后上角、粉碎骨折片以及突入椎管内的髓核组织等压迫物所致的功能障碍，切除这些压迫物，仍可获得一定的神经功能恢复。
    长期以来，大宗临床资料表明，闭合性脊柱复位和椎板切除术后，脊髓功能改善率平均为20％左右，疗效不够理想。因为，椎板切除术是靠脊髓后移来缓解受压，而前方压迫物仍然存在并起压迫作用。故这种间接减压效果有限，而且也增加脊柱后突畸形。近年来许多作者经验证明，直接切除脊髓前方的压迫物，可获得更多的神经功能恢复。许多椎板切除减压后无效的截瘫病人，经切除脊髓前方的压迫物后，获得了神经功能恢复。
    切除脊髓前方的压迫物是从20世纪40年代脊柱结核病灶清除和50年代胸椎间盘突出切除术开始的，其疗效已为众所公认。而用于胸腰椎骨折截瘫病人是Tailor 1971年报告的，以后，Paul（1975），Larson等（1976）相继报告，许多截瘫病人获得了较好的神经功能恢复。段国升等于1976年唐山地震时在山东一些医院中开展了此项手术，获得较好疗效。目前，此项手术国内外开展更加普遍。尽管在手术入路名称上和切除骨质的范围有所不同，但都是从背部中线或中线旁做切口，由椎管后侧、外侧绕到椎体的后部即椎管的前壁，切除脊髓前方的压迫性组织，故均属于脊髓前方的减压。Schnee等（1997）和Resnic等（1998）的经验均证明此手术有较好疗效。在手术入路上，根据切除椎骨的部位和范围的不同，有前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和经椎弓根入路等不同名称（图1A、B）。

    图1　胸腰段脊髓损伤前方减压的各种手术入路（斜线部分为骨质切除范围）
    1－前外侧入路；2－椎弓根入路；3－外侧入路；4－后外侧入路

    【适应证】

（1）胸腰椎椎体压缩性骨折，椎体后上角和突入椎管内的髓核组织压迫脊髓，临床表现为不全性神经功能损害者。
    （2）胸腰椎骨折或骨折脱位，脱位程度不超过椎体前后径的1/3，估计脊髓处于受压状态，临床虽表现为完全性神经功能损害，前路减压术后仍有可能获得神经功能恢复者。
    （3）腰椎骨折或骨折脱位，圆锥和马尾神经损伤和受压，虽表现为完全性神经功能损害，但马尾神经受压解除后，神经功能恢复的可能性较大者。

    【禁忌证】

胸腰椎骨折脱位，脱位程度超过椎体前后径的1/2以上，临床表现为完全性神经功能损害，估计脊髓已完全横断者。

    【术前准备】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）术中需植骨者，应行一侧髂骨取骨的皮肤准备。

    【麻醉与体位】

采用气管内插管全身麻醉。一般取右侧卧位，腰下垫软枕。手术从左侧椎旁进入；如脊髓右侧受压明显，可取左侧卧位，经右侧椎旁进入。

    【手术步骤】

（1）皮肤切口：以骨折椎体为中心，在左侧或右侧背中线旁6cm处做10~12cm纵行或折向末肋的“L”形切口（图2）。
    （2）胸腰段骨折椎体的定位：将骨筋膜纵行切开，椎旁肌牵向内侧，首先摸清第12肋，借此即可确定胸腰段各脊椎的位置。如为第1腰椎压缩性骨折造成的截瘫，脊髓马尾神经受压则来自第1腰椎压缩椎体的后上角和胸₁₂至腰₁之间的突出或破裂的椎间盘组织，借脊柱X线平片，脊髓造影和MRI检查可得到清楚的显示。
    （3）肋骨和横突切除显露压迫物：如为腰₁压缩性骨折，应切除第12肋骨的近侧段，包括肋骨头和颈，切除胸₁₂和腰₁的横突。在肋下缘软组织内找到第12肋间神经和伴行血管，向其近侧游离到椎间孔。如为胸₁₂椎体压缩骨折，则应切除第11肋骨近侧段，以及胸₁₁和胸₁₂横突，沿第11肋间神经和其伴行血管追寻到椎间孔。如为腰₂压缩骨折，应切除腰₁和腰₂横突，沿第1腰神经追寻到椎间孔。
    沿椎间孔下缘，剥开骨折脊椎的椎弓根骨膜，以高速微型钻或圆凿切除椎弓根，显露出硬脊膜囊的外侧部。在硬脊膜囊的前方显露出压缩椎体的后上角和突入椎管内的髓核组织，硬脊膜囊和其中的圆锥、马尾神经被挤压后移（图3）。
    （4）切除压迫骨质和髓核组织：确定压缩椎体后上角或其后部的切除范围，以高速微型钻或骨凿切除突入椎管内构成压迫的椎体骨质，以恢复原有的椎管轮廓；以髓核钳和刮匙切除突入椎管内的髓核组织，使硬脊膜囊和其中的脊髓和马尾神经得到充分减压。椎体骨质出血以骨蜡止血。
    （5）椎体骨融合术：沿骨折椎体和其上下相邻椎体的侧面剥开软组织，将胸₁₂、腰₁和腰₂椎体侧面做成纵行骨槽，取髂骨、肋骨或骨库骨置入骨槽内，行椎体融合术（图4A、B）。一些作者分别采用钢板、哈氏棒或椎弓根螺钉等固定方法。对于陈旧性骨折骨痂形成良好，脊椎骨质切除不多，不影响脊柱稳定性时，亦可不做骨融合。
    （6）切口缝合：椎旁肌、深筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。

    　　　　　　　　　　　　　　图2
    

    　　　　图3　箭头示入路，斜线部分示骨质切除范围
    

    　　　　　　　　　　　　　　图4

    【术中注意要点】

（1）切除椎管内骨性压迫物时，注意不损伤硬脊膜，不过分牵拉或压迫硬脊膜囊，防止加重脊髓损伤。
    （2）彻底切除椎管内尤其是中线对侧的压迫物，达到充分减压，必要时在手术显微镜下操作。
    （3）胸椎骨折手术中，当剥离肋骨骨膜和切除肋骨时,要注意保护好胸膜。一旦胸膜破开，可用盐水纱布覆盖，手术将结束关闭伤口，当缝合胸膜破口时，由麻醉师将肺膨起排出胸腔内气体，并胸腔内置管，行胸腔闭式引流。

    【术后处理】

（1）同“脊髓手术后处理”。
    （2）行脊柱融合时，应卧床6~8周。

    【主要并发症】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）气胸：少量时可自行吸收；呼吸困难和气体量多时，可行胸穿或胸腔闭式引流。