鲁智深坐化是怎么死的:甲状腺癌根治性切除术 手术库

甲状腺癌根治性切除术

    【名称】

甲状腺癌根治性切除术

    【概述】

甲状腺癌（常为乳头状癌）在何种情况下需要做根治性切除术仍没有明确的结论。主要的原因是这类癌肿的组织学改变和转移特点以及临床表现和致死性与其他癌肿有其特殊性。甲状腺乳头状癌生长速度慢，有内分泌依赖性。大多数甲状腺癌，颈外侧淋巴结不是主要的转移区域。按传统的癌肿手术原则，盲目地扩大切除重要的组织并不能提高治愈率。
     较早期的甲状腺癌手术不应以病人残毁作为代价。事实证明，给予甲状腺素抑制垂体分泌刺激甲状腺的激素可使乳头状癌的病灶缩小或消失。因此，扩大切除组织范围以求根治应慎重。

    【适应证】

（1）甲状腺癌腺体内多发性病灶的发病率高。大多数病人临床上虽未发现淋巴结转移而切除的组织中，却常有隐匿的淋巴结转移。因此，证实为甲状腺乳头状癌时，可做包膜外甲状腺全切除，再切除两侧颈内静脉间内侧至甲状腺包膜间的蜂窝组织及淋巴脂肪组织。目的是清除在癌肿近处可见或隐匿的淋巴结。
     （2）有颈淋巴结肿大的病人，手术中淋巴结活检证实有转移者，多采取积极的清除术。
     （3）已有远处转移，但局部还可以全部切除的腺癌，应将患叶的腺体全部切除，清除患侧的颈部淋巴结并同时切除对侧叶的全部腺体。以防止因原发癌的发展而引起气管压迫症状。腺癌有远处转移者需同时切除整个甲状腺后，采用放射性¹³¹碘治疗，远处的转移才能摄取放射性¹³¹碘。控制病变的发展。
    

    【禁忌证】

（1）甲状腺滤泡状腺癌，发生颈部淋巴结转移，预示已有远处转移，颈淋巴结清除往往不能提高手术治疗效果。
     （2）晚期甲状腺癌侵及甲状腺内层包膜，向外侵入邻近的气管、血管、神经者不宜施行手术治疗。应做放射性¹³¹碘治疗，给予甲状腺制剂，有严重呼吸困难的病人，做气管切开术。
    

    【术前准备】

全面体格检查，应包括心、肺、肝、肾等主要器官功能检查。术前声带检查对于一切甲状腺手术均有意义。甲状腺癌术后声带麻痹的发生率较高。胸部X线检查注意有无远处转移。酌情备血。术前未确诊者应做好术中冷冻病理检查的准备。

    【麻醉与体位】

多采用高位硬脊膜外麻醉。甲状腺肿瘤大，在气管受压移位者，宜做气管内插管静脉复合全身麻醉。
     病人的体位采用仰卧位，肩部垫高，头偏向健侧，头颈部用布枕固定稳妥。
    

    【手术步骤】

（1）甲状腺癌手术切口要求广泛显露颈部重要组织和器官，并能整块地切除病变组织。
     纵向切口可沿胸锁乳突肌，横向切口应能显露颌下区乳突、锁骨上区和气管前区（参考 “颈淋巴结根治术”）（图1）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　1　

（2）经切口后下方开始，切断胸锁乳突肌肩胛舌骨肌及气管前、颈前肌群，在锁骨上水平切断颈内静脉。沿甲状腺外缘向上分离，在直视下钳夹、切断甲状腺中静脉和甲状腺下极血管。喉返神经受肿瘤浸润难以解剖时，做钝性分离尽量保留神经表面的薄层组织（图2）。

    
     　　　　　　　　　　　　　图　2　

（3）游离甲状腺下极显露并保护喉返神经。完全游离下极后，将组织块翻向对侧，在气管壁表面做锐性解剖，将腺体游离至对侧叶包括峡部甲状腺的整块切除（图3）。

    
     　　　　　　　　　　　　　图　3
     　　　　　　　　　　　　　　

（4）在甲状软骨和舌骨水平切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌（图4）。
     （5）检查切口内有无出血，冲洗后置负压引流管，逐层缝合（图5）。
     （6）分化较好的甲状腺癌侵犯气管外膜时可试将粘连处剥离后切除，在气管鞘内分离保留膜部的血运，电灼气管浅层创面。如癌肿侵犯气管全层，往往不超过气管周围的侧壁，可酌情做全气管壁或部分气管壁切除术（图6）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　4

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　5　

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　6　　　

（7）切除甲状腺误伤气管后应防止血液流入呼吸道引起阻塞，如损伤的部位在第3或第4软骨环处，则可在此处置入气管切开套管。在其他位置，气管损伤的范围在1cm左右，可缝合气管环上的软组织。为保证安全，经修补后仍需做正规气管切开术（图7）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　7　　

（8）上端气管受损时可用甲状软骨直接与气管缝合，再复以周围的软组织。对较大的气管缺损在锁骨上切取一片骨膜与胸锁乳突肌腱的附着处，做成胸锁乳突肌骨膜板，然后转移到缺损处修复缺损。也有应用甲状软骨板移植补入气管缺损者。软骨板有一定坚韧性，切取方便，可根据缺损大小，将气管修复后可无凹陷，同时因保留了甲状软骨板基底的软组织，使少量的血液循环仍能进入被游离的甲状软骨板，然后将其转移向下填补气管缺损，用间断缝合法固定之。
     自体颈部皮瓣做气管修复即做颈部I形切口，然后将两端皮瓣转移植入气管缺损部位。根据气管缺损情况，在适当位置处戳孔，做局部气管造口，待日后自行愈合或再做修复手术将其封闭（图8）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　8　

    【术中注意要点】

（1）癌肿与食管粘连，手术中可能将部分食管　误与癌肿一并切除。若在术前留置胃管，有利于预防这种损伤。为达到清除癌组织的目的，有的医生在发现癌肿侵犯纵行肌时，将受累及的软组织切除，如侵犯黏膜则酌情施行食管局部切除吻合术。
     （2）癌肿侵犯一侧颈内静脉，可行颈内静脉结扎切除。若侵犯两侧颈内静脉，又同时做双侧结扎，少数病人可引起颅内高压乃至急性死亡。确实需做两侧同时结扎时，应做一侧静脉移植。如侵犯动脉，应尽量将肿瘤从血管壁剥离做动脉切除，阻断时间应在15min左右。需要延长阻断时间时，应先行血管内外转流，再做血管移植术。　
     （3）应尽量保留喉返神经。神经完全被肿瘤包裹，需切断神经时，切断神经后争取施行喉返神经端端缝合。
     （4）应逐个确认甲状腺癌侵犯甲状旁腺。肉眼鉴别甲状旁腺与淋巴结比较困难。故在术中应取1/3的腺组织快速检查，证实为甲状旁腺者，可将剩余部分切成碎片，埋在胸锁乳突肌或股四头肌肌肉的筋膜下。
    

    【术后处理】

见 “颈淋巴结根治术”。

    【主要并发症】

主要有术后出血、喉上神经、喉返神经损伤、喉头水肿等。处理原则和预防见甲状腺大部切除术及根治性颈淋巴结切除术。