阿什利杨:图解-扁桃体切除术全过程图解及手术常识

当出现下述情况时，则应考虑进行扁桃体切除术：扁桃腺炎频繁发作，或者扁桃腺炎严重影响到健康或使儿童停学、以及影响听力或呼吸时。然而，有时扁桃腺切除术不一定非作不可的，这要根据实际情况进行相应的分析处理。 扁桃腺切除术适应症：

　　·扁桃腺炎一年发作5次或5次以上

　　·扁桃腺炎两年内每年发作3次或3次以上

　　·扁桃腺肿大引起上呼吸道阻塞

　　·扁桃腺脓肿周期性发作

【适应证】

1.扁桃体本身的疾患如屡发的急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、由于幼儿的扁桃体增生与肥大造成上呼吸道的不通畅，甚至出现呼吸困难和吞咽不便，可行扁桃体摘除术。其他如扁桃体角化症和扁桃体肿瘤等，亦可用此手术方法进行治疗。对于慢性咽炎的患者，扁桃体摘除并不能改善其症状。

2.因慢性扁桃体炎而引起邻近器官的疾患，如反复发作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、颈淋巴结炎等与扁桃体有关者，可施行扁桃体摘除术。

3.慢性扁桃体炎作为病灶而引起体内其他器官疾患者，如风湿热、风湿性心脏病、关节炎和肾炎等，均可考虑施行扁桃体摘除术。

如有以下几种情况，手术应慎重考虑或推迟进行：

1.全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、精神病以及急性传染病流行时期。

2.急性扁桃体炎发作时期不宜手术，一般在发作以后3～4周方可施行手术。

3.高血压病及动脉硬化症患者，收缩压如超过20～21.3kpa不宜手术，以免出血。

4.身体软弱消瘦、年老或患有严重疾病者；年龄不到5岁的小儿多不主张手术。

5.风湿热、风湿性心脏病、关节炎及肾炎等病情尚未稳定者，不宜施行手术，妇女在月经期暂缓手术，因手术出血机会较多。

【手术器械】

1.局部麻醉扁桃体切除术所需器械：扁桃体注射器、压舌板、扁桃体抓钳、扁桃体刀、扁桃体剥离器、扁桃体圈套器、扁桃体止血钳、扁桃体剪刀、扁桃体纱布球、纱布球钳。

2.全麻扁桃体切除所需器械：除以上器械外，另有全麻张口器、吸引管、吸引器。

【术前准备】

扁桃体手术虽属简便，仍不可草率从事，术前应作好如下检查：

1.详细了解病史，有无出血性疾病、传染病、风湿病及肾炎等病史，并作体格检查。

2.应作血液常规化验及出凝血时间的检查。对于有风湿病史的患者要检查抗“o”，血沉以及粘蛋白等，有肾炎病史的患者要检查尿常规，以选择在稳定的时期进行手术。

3.手术前应注意清洁口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或盐水漱口。

4.因病灶而切除扁桃体者，如风湿病、肾炎等，术前使用抗生素，以防止术后引起病灶活动，一般术前注射青霉素3d。

5.手术前2h服用苯巴比妥0.1g，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，以减少手术时口腔分泌物过多的现象，儿童用量按年龄酌减。

6.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。

【麻醉】

1.儿童的较大扁桃体可在表面麻醉或全身麻醉下用挤切法施行。有时扁桃体很小，埋藏于扁桃体窝内，难以采取挤切法时，可于全麻下用剥离法进行扁桃体摘除术。

2.一般均可采取局部麻醉。

【手术方法】

有局麻扁桃体剥离法和全麻扁桃体剥离法两种。

（一）局麻扁桃体剥离法

1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。

2.注射麻药取1%普鲁卡因20ml，加4～6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药3～4ml；先将针尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。在咽腭弓的上方与扁桃体上极之间，亦需注入少许麻药（图1），对侧亦依此法麻醉。此时病人感到咽部发胀，吞咽不便。注射完毕后，过5min再进行手术。

3.切口用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1～2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部（图2），再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。

4.剥离扁桃体用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血（图3）。

5.圈套摘除将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出（图4）。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤（图5）。

6.检查伤口用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。

（二）全麻扁桃体剥离法

1.取仰卧位，以张口器将口张开，使咽部暴露清楚（图6、7）。并在舌腭弓和咽腭弓粘膜下注射1%普鲁卡因加1∶1000肾上腺素少许，以达止血目的。手术的具体操作同局麻扁桃体摘除术。但患者头位倒置，因此手术的方向与局麻时相反。

2.手术过程中随时要注意保持呼吸道畅通，防止窒息。止血要彻底，防止术后出血。

3.扁桃体摘除后，宜同时以增殖体切除器、增殖体剖匙作增殖体刮除术，并以纱球压迫止血。

【注意事项】

1.扁桃体摘除术后最常见并发症为出血，往往由于切除过少（有残留）或切除过多（损伤周围组织）而造成，故操作需细致，剥离沿包膜外进行。

2.在圈套器收紧前，要避免抓钳滑脱，防止扁桃体落入气管。

【术后处理】

1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。

2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。

3.术后第1d病人可有发热反应，如2～3d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。

4.术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。

5.术后6～12h伤口白膜形成，5～7d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。

6.对于由病灶而切除扁桃体的病人，术后仍需用抗生素以防感染。

附：扁桃体挤切术

扁桃体挤切术具有器械简便，仅需一把挤切刀和一块压舌板，即可手术，手术时间短等优点，惟要较熟练地掌握这一手术有一定的难度。手术前必需了解扁桃体的解剖及能熟练的掌握剥离法。否则贸然采用挤切法时，会带来较多组织损伤，甚至扁桃体残留等不良后果。

【适应证】

挤切法一般适用于扁桃体体积较大，突出而粘连少的扁桃体。

【手术器械】

压舌板、撑开式张口器、挤切刀（图1）。

【术前准备】

同扁桃体摘除术。

【麻醉】

表面麻醉，局部喷以0.5%～1%丁卡因溶液或全身麻醉。

【手术方法】

1.取卧位或坐位，儿童取仰卧位，头向后仰，肩下垫枕。由一助手抱持并固定头部，另一助手固定肩胛及两手足，术者立于患者左侧，左手持压舌板。右手持挤切刀。

2.成人及儿童一般不需张口器，不合作的儿童需用张口器，用压舌板将右侧舌面压下，暴露右侧扁桃体下极，将挤切刀的刀环自下极套入，沿扁桃体纵轴方向向上移，转动挤切刀，使刀环的方向与纵轴平行，并将刀柄移向对侧口角（图2）。

3.置刀环于咽腭弓和扁桃体之间，并将其上抬，此时扁桃体已大部分套入刀环内，少部分位于舌腭弓之下，刀环之上，在舌腭弓处形成一个隆起的包（图3）。

4.用左手拇指或示指将此隆起的包压进刀环内，直至拇指或示指隔舌腭弓能扪及刀环边缘（图4）。注意不可将舌腭弓粘膜也压进刀环，以免将其撕裂。

5.收紧刀刃，此时整个扁桃体应位于刀环的下面。扭转刀柄，同时术者立即变动位置，自患者左侧移向头后。移动压舌板将左侧舌面压下，暴露左侧扁桃体下极，此时右手用力将扁桃体拉出切下（图5）。迅速将刀环套入左侧扁桃体下极，依上法切下左侧扁桃体。让病孩坐起，吐出血液。

6.检查伤口扁桃体摘出后，用压舌板压低舌背，检查有无扁桃体残留，活动性出血，周围组织有无撕裂。如有扁桃体组织残留，可用小号刀环再次切取，也可用活检钳咬除残留扁桃体组织。

【注意事项】

扁桃体切除术虽属耳鼻喉科最常作的手术之一，仍不可以轻视，稍不注意，会给病人带来并发症或其他意外，故手术过程中必须注意以下事项：

1.局麻手术时要注意将麻药注射于扁桃体包膜外，如此麻醉效果好，又易于剥离。手术过程中并需密切观察病人，注意有无麻醉药物的过敏现象。

2.剥离扁桃体上极时要注意，不可剥入扁桃体实质。因为一经进入扁桃体实质，容易出血，导致零星切取，极易遗留残体，手术甚为困难。若发现已剥离入实质，则可从原切口处看清粘膜与扁桃体被膜之间的界限，重新开始剥离，剥离时要紧贴被膜，以避免损伤肌肉。

3.用圈套器摘除扁桃体时，以抓钳将扁桃体抓牢，以防止扁桃体脱落，阻塞声门，造成窒息。

4.扁桃体切除后，要仔细检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。

5.全麻扁桃体切除术要注意保持呼吸道的通畅，以防止窒息。

【术后处理】

同扁桃体摘除术。偶有并发症处理如下：

1.出血这是最常见的并发症，手术后24h内的出血属原发性，往往因手术操作损伤较大，止血不彻底，扁桃体残留等引起。术后第5～6d内出血属继发性，往往因局部白膜脱落，伤口感染等引起。止血时首先检查伤口，了解出血的部位，清理伤口，取除血块。若少量渗血，可用棉球或纱球浸蘸1‰肾上腺素，止血粉压迫；活动性出血，则用止血钳夹住后缝合结扎止血（图6）。如扁桃体窝内感染，并有弥散性出血，单纯压迫不能止血，可用消毒的纱球填于窝内，随后将舌腭弓和咽腭弓缝合数针，使纱球固定压迫24小时以后拆线，取除纱球。但缝合必须牢紧，以免纱球脱落，阻塞声门，造成意外。

2.伤口感染扁桃体术后伤口感染是由于手术中消毒不严格，或扁桃体炎症未控制，全身抵抗力差等因素造成。表现为术后不生长白膜，或白膜长得不好，或表现为厚的灰色或灰绿色膜，局部充血明显。应注意清洁口腔，适当选用抗生素类药物，以控制感染。

3.心肾疾病对未控制的风湿热、心脏病、肾炎、关节炎的患者，手术可能导致心、肾等疾病急性发作，甚至可使扁桃体内的细菌进入血液，术后出现菌血症、败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。因此，原有心脏病、肾炎、关节炎的病人，若施行扁桃体切除术，在手术时机的选择方面应慎重对待，术前及术后应给予抗生素。

4.肺炎、肺脓肿、气管支气管异物主要是手术过程中血液，分泌物或异物被吸入呼吸道所致，在全身麻醉下施行手术者比局部麻醉下施行手术者发生可能性大。手术过程中保持呼吸道通畅，及时清除咽部积存的血液及分泌物。注意异物遗留咽部可避免发生此并发症。

5.软腭、悬雍垂水肿此多为手术时牵扯或损伤，术后局部组织循环障碍所致，故手术时应操作轻柔。

6.咽部瘢痕、悬雍垂及舌腭弓损伤多因手术中损伤较重而在咽部形成较广泛的瘢痕。软腭牵紧，悬雍垂消失，鼻咽腔关闭不全。故手术时应尽量少损伤扁桃体周围组织。

附：扁桃体周围脓肿切开引流术

【适应证】

扁桃体周围脓肿有前上、后上两种类型。一般在扁桃体周围炎5～6d后脓肿成熟时，可行切开引流术。

【手术器械】

穿刺针、手术刀、压舌板、扁桃体止血钳。

【术前准备】

病人常有咽痛、发热，进食少，体力较差，除必要时术前输液外，并做好术前解释工作，解除病人顾虑，以免术中出现昏倒等现象。

【麻醉】

切口处局部喷1%丁卡因少量，或在局部粘膜下注射1%普鲁卡因少量。

【手术方法】

病人一般取坐位，手术者坐于病人对面。

1.前上型选择脓肿最突出点为切开部位，亦可从悬雍垂根部作一水平线，另从舌腭弓内侧缘作一垂直线，此两线之交点处[图1）。先在脓肿最突出点用穿刺针刺入，抽得脓后再切开粘膜及粘膜下组织（图2），用血管钳向后，外，上分离软组织即进入脓腔。撑开血管钳，使引流口开大，尽量放出脓液。穿刺的作用是证实脓肿有无形成，并可避免切开时脓液突然大量涌出进入气管，造成窒息。

2.后上型在扁桃体上极与咽腭弓之间，脓肿最突出点处进行穿刺，抽得脓液后，按上法切开排脓（图3）。

【注意事项】

详细检查明确扁桃体周围脓肿属前上型或后上型，再决定切开部位。

【术后处理】

1.脓肿切开排脓后每日在原切口处扩张引流，直至无脓液时为止（一般2～3次）。

2.每日用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。

3.应用抗生素和抗厌氧菌药物，有利于局部和全身症状迅速好转。