鱼香肉丝盖浇饭多少钱:乳腺癌扩大根治切除术

 乳腺癌扩大根治切除术

    【名称】

乳腺癌扩大根治切除术

    【概述】

腋窝淋巴结和内乳淋巴结都是乳腺癌早期直接转移的途径。在传统根治术的基础上再做胸骨　旁的内乳淋巴结清除，是为乳腺癌扩大根治切除术　。　
     内乳淋巴结位于胸骨缘的内乳血管脂肪组织中，淋巴结主要分布在上方的肋间处。第1、2肋间处内乳淋巴结的位置在胸内筋膜的表面。
     内乳淋巴结的转移发生率与原发癌病灶的位置和病期有关，位于内象限者淋巴结转移率高于乳腺外侧的癌种。原发肿瘤大的，其内乳淋巴结的转移率高于较小的癌肿。
     扩大根治术对Ⅱ、Ⅲ期的病人，远期疗效比根治术为好。手术清除内乳淋巴结比放射治疗彻底。对位于乳房中区和内侧的癌肿，有腋淋巴结转移时，行扩大根治术，术后5年生存率较根治术高。
     胸膜外扩大根治术清除内乳淋巴结，术后胸部畸形不明显。用病理学方法确定内乳淋巴结有否转移可以辅助选择术后的治疗方案，提高手术治疗效果。
     当前，乳腺癌早期诊断率提高，且有综合治疗。除有明确的适应证外，乳腺癌扩大根治切除术创伤大，术后病人的生活质量差，不宜扩大其适应证。
    

    【手术步骤】

1．胸膜外乳腺癌扩大根治术　
    （1）切口及显露范围同根治术。内侧皮瓣分离需超过胸骨缘，切断肱骨头上胸大肌止点，并分离锁骨和胸肋部的肌肉附着处，达第2肋软骨的下方，切断胸小肌在喙突的止端然后按根治术的手术步骤切断胸肩峰血管、肩胛下血管和胸外侧血管，显露腋窝（图1）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图　1　　　　　　　　　　　　　　　

（2）剪开腋血管鞘分离腋静脉上下方组织，分离腋动脉和腋静脉以及臂丛周围的脂肪和淋巴组织（图2）。　

    　　　　　　　　　　　　　　　图　2

（3）分别切断结扎胸短静脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉，使腋窝的内容易于被清除。胸长神经位于胸外侧动脉后方，胸背神经在胸长神经外侧，应注意保护（图3）。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　3　　　　

（4）沿背阔肌前缘锐性解剖，切除脂肪和淋巴组织，切断胸大肌和胸小肌的起端，结扎、切断胸廓内动脉的肋间穿支即可将切离的乳腺及胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织等整块组织向内翻转（图4）。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　4

（5）在第1肋水平切开肋间肌。在近胸骨缘内侧1cm处，分离脂肪组织，在胸内筋膜浅面显露内乳血管，离断后结扎其近、远端（图5）。

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　5　

（6）于第4肋间切断肋间肌（内肌层和外肌层），在胸横肌浅面钝性分离，将第4肋软骨在胸肋关节外侧切断，向内侧提起断端，即可分离内乳血管，将其结扎后切断（图6）。

    　　　　　　　　　　图　6　

（7）在肋软骨后方用手指自下而上地推开胸膜，再切断第2和第3肋软骨（图7）。

    　　　　　　　　　　　　　　图　7　

（8）然后切断胸大肌的胸骨附着部，即可将肋软骨与上述已切断的组织块全部切除（图8）。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　8　

术中注意要点：　
    第2肋以上胸横肌延伸变薄为胸内膜，分离时如果损伤了胸膜、应做辅助呼吸，加压给氧，并及时修补，较大的胸膜损伤，应按气胸处理。手术后做闭式引流。
    胸壁缺损无需特殊修补，将内侧皮瓣与创缘固定，防止明显的反常呼吸。如胸壁缺损较大，亦可自病人的大腿部切取阔筋膜，或用人工合成材料如涤纶布修补。其他与根治术相同。
    

2．胸膜内胸骨旁淋巴结清除术
    手术的特点是，切除第2~5肋软骨，清除内乳淋巴结，不保留胸膜。胸壁缺损应用阔筋膜或人造织物补片修补。
    适应证：位于乳腺内侧的癌肿，侵及胸骨旁淋巴结者。病人的年龄较轻，无肺、肝、骨骼及其他远处转移者（图9）。
    麻醉：全身麻醉，气管内插管。
    
    

    　　　　　　　　　　图　9　乳腺内侧癌肿侵及胸骨旁淋巴结　　

手术步骤：　
    （1）按胸膜外扩大根治术做切口，皮瓣分离的范围、胸大肌、胸小肌离断的部位以及腋窝淋巴结的清除与胸膜外扩大根治术相同。
    胸壁切除的范围包括胸骨边缘。在第1肋骨下方，胸骨旁切开肋间肌，进入胸膜腔，伸入手指探知内乳动脉并游离，然后结扎、切断。再于第4肋间处，切开肋间肌及胸膜，分离内乳血管后将其结扎切断（图10）。
    （2）自下而上切断第4、5两肋软骨后，在胸骨缘稍内侧0.5~1cm处，将胸骨纵行切开，自内向外翻起胸骨肋软骨瓣，并切除附着于深面的内乳血管和淋巴结以及局部胸膜（图11）。
     （3）然后将全部乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴、脂肪组织切除。
    （4）严密止血后，将胸膜缘与周围组织缝合。
    （5）取阔筋膜或人造织物修复胸壁缺损。缺损处经封闭后，局部应无明显的反常呼吸，浅面可覆以内侧皮瓣（图12）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　10

    　　　　　　　　　　　　图　11　　

    　　　　　　　　　　　　　　图　12

（6）在第6肋间腋后线置胸腔闭式引流管。清洗创口，放置负压引流管及缝合方法与乳腺癌根治术同（图13）。

　
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　13　　　　　

    【术后处理】

除按一般乳腺癌根治术手术后处理外，应每天检查胸部情况，创口部有无积液、积血、肺部膨胀情况是否满意。
    拔除胸腔引流管前应做胸部透视或摄胸片，明确胸腔积液已基本排尽，方可去除胸腔闭式引流管。
    术后应考虑化疗、放射、生物治疗及雌性激素治疗。
    

    【主要并发症】

扩大根治术的主要并发症为胸腔积液、肺不张、肺部感染、胸膜肋骨感染，创面出血和纵隔气肿等。均应在手术中重视清除胸壁缺损处的残腔。若有皮瓣缺血坏死，需及时处理。可以应用抗生素控制感染，促进创面的肉芽生长或适时植皮。