认真的反义词是什么呢:鼻内镜下腺样体切除手术出血问题各家谈_

鼻内镜下腺样体切除手术出血问题

腺样体手术容易出血的部位通常有两处。一处位于鼻咽顶壁近后鼻孔处。该部位双侧对称分布有腺样体供血小动脉。如切除过深，则易出血。另一处位于鼻咽与口咽交界处的咽后壁上。此部位有时可见扩张的小血管。由于其前方与活动的软腭相对应，故对鼻咽通气道影响不大。该部位的腺样体组织不必过多过深切除。由于该处出血位置较低，自口咽途径电凝止血操作较方便，因此，出血较易控制。腺样体创面出血有时采用电凝止血方式越凝出血越多，出现此种情况的原因有以下几种。一是出血点深埋在组织深部，从表面难以直接电凝到出血点。因此，切除腺样体时切割吸引器不可紧压在组织上，应稍微离开组织表面，才不致伤及深部血管。这类出血应使用吸引器探查到组织深部的确切出血点后再行电凝，需要助手与术者的良好配合。另一种情况是电凝时未将血液吸除干净而影响止血效果。一般说来，只要术野清晰，出血点明确，电凝多可取得较好效果。如反复电凝出血越来越多，可考虑控制性降压后压迫止血，必要时压迫棉球中加入麻黄素或付肾素，多可取得较好效果。我们的经验表明，多数创面出血仅靠局部耐心地压迫即可有效控制。一般说来，手术中创面的出血情况与患者年龄和局部炎症状态有关。年龄较大的儿童较年幼儿童易出血，由于年龄较大的儿童腺样体已趋向萎缩，为防止出血过多，切除腺体时可稍微保守一些。如腺样体炎症较重，经常有较多脓涕刺激，可在充分控制炎症后再行手术，亦可减少出血。

先说说我们的做法：
1． 全麻（经口气管插管）；
2． 经口导入戴维斯开口器，暴露口咽部；
3． 切除扁桃体（我们使用等离子）；
4． 经双侧鼻腔导入导尿管，自口咽部导出，打结固定，将软腭向上牵拉；
5． 经口70度鼻内镜监视下，经口导入动力系统切除腺样体大部分，暴露双侧后鼻孔上缘；
6． 棉球压迫止血；
7． 经口导入等离子刀（Evac70刀头），经口70度鼻内镜监视下，对出血点进行凝固，并对残余的腺样体进行消融。

谈谈对术中止血，术后出血于术后止血的看法：
一． 术中出血：
1． 据我们的经验，刚刚用动力系统（刨削器）切除后的腺样体创面一般出血都比较汹涌，基本上无法用电凝止血；
2． 一般用棉球压迫数分钟后，出血大部分停止；
3．此时用鼻内镜可以看到在腺样体残体中部，中线外侧大约3-5mm处各有一处出血区，非喷射性，但是出血量有时可以很大（可以看到血液呈漩涡状）；
4．此处使用电凝止血有时能起效，有时不能；需要将腺样体残体在切除一部分（我们用等离子）后，充分暴露出血的血管（我们认为是静脉，因为出血非喷射性）后，才容易止血。
二． 术后出血：
1． 可能的原因是上述的静脉出血因为压迫后局部血凝块形成，暂时不出血，但是术后因为各种原因造成血凝块脱落，再次出血；
2． 如上所述，此类静脉出血量可以很大；
3．通常的方法对于腺样体切除的范围都很有限，使用等离子止血后常常能看见残留的腺样体组织，出血往往位于腺样体组织的深面，血液自残留的分叶状的腺样体组织之间流出。此时如果不切除残体，就很难暴露出血点，也就很难止血。
三． 术后止血：参照我们在术中止血的经验，我认为术后出血应该采取以下步骤：
1． 全麻（经口气管插管）；
2． 经口导入戴维斯开口器，暴露口咽部；
3． 经双侧鼻腔导入导尿管，自口咽部导出，打结固定，将软腭向上牵拉；
4． 棉球压迫止血；
5． 经口70度鼻内镜监视下，经口导入带吸引器的电凝器（或者在助手吸引器的帮助下），对出血点进行电凝。
6． 如果腺样体有残留，应该切除，以利于止血。
四． 关于电凝止血的一些看法：
1． 如果不使用吸引器，在鼻咽部大量出血的情况下，很难看到出血点；
2．单极电凝遇血很容易功率不足，无法止血，或者结痂碳化，无法进一步使用；碳化后的创面和电凝头很容易粘连，刀头离开创面时会撕裂创面组织，造成新的出血；
3． 所以使用带吸引的单极电凝可能会好一些；
4． 双击电凝也很容易结痂，应对的办法是向电极部分滴水；
5． 我们使用杰西等离子Evac70刀头，同时具有双击凝固，冲水和吸引功能，可以避免上述方法的不足。
五． 本例术后出血处理的不足之处：（如有不妥之处请原谅）
1． 不知是否先妥善暴露鼻咽部；
2． 应该先用纱球或棉球压迫止血，待出血势头减弱后，再用电凝止血；
3． 使用电凝时应该注意及配合吸引器吸去积血；
4． 如果使用双极应及时滴水以减少碳化结痂；
5． 如果腺样体有残留应该切除残体。

不知道楼上是怎样判断腺样体是否完全切除，以及肌筋膜是否受损。我们的判断依据是：
1．  用动力系统切除腺样体大部分后，干棉球压迫止血，然后用等离子沿腺样体表面进行消融，此时大部分小出血既已停止，只有血管性的出血还存在，可以使用电凝止血，然后在几乎无血的条件下对腺样体进行消融，可以看到腺样体残体表面的颗粒状外观。如果切除的干净，则会暴露较为光滑的椎前筋膜。
2．  在腺样体的下缘（口咽侧），腺样体残体消融后可以看见较为光滑的咽上缩肌的肌筋膜，消融时可以见到咽上缩肌的收缩（肌松不完全的情况下）。
根据我们的经验，腺样体要做到解剖上的完全切除在大部分医院现有条件下几乎不可能，原因有以下几点：
1．  腺样体与周围组织之间没有像扁桃体周围那样的疏松结缔组织间隙；
2．  现有的设备和技术没有办法做到在良好的暴露，对腺样体妥善牵引的条件下，在腺样体之外进行精确而且无血的切除；
3．  即使是使用了鼻内镜和动力系统（刨削器），也只能做到直视下（实际上是电视监视下），术野不积血（实际上出血并不少）。况且刨削器只能切除较为游离的橘瓣样的腺样体组织，而对腺样体的基底部则无能为力。
这时候如果强求彻底切除，则几乎毫无例外地要损伤到深部的咽上缩肌，造成出血。
然而我们认为咽上缩肌的损伤并不是造成腺样体手术中出血的主要原因。因为在我们所施行的手术中，凡是由咽上缩肌损伤所导致的出血，都很容易经过电凝止血。我们认为出血最主要的原因是腺样体残留。此时残留的腺样体组织容易覆盖处血管破口，造成电凝止血困难。因此我们认为，“腺样体切除时应注意避免损伤深部的肌筋膜”只在切除腺样体下缘（口咽侧）时才有意义，而更多的情况下，这句“真理”只是一个“常识性谬误”。相反地，要解决出血问题，倒是应该积极地创造条件将腺样体切干净。