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2008高血压防治领域新视点 来源： CHKD期刊全文库《中国循证心血管医学杂志》2009年第3期 （本文作者：北京大学人民医院心内科 孙宁玲）
高血压防治一直是几代医学人为之努力的事业。改革开放以来,我国居民生活方式发生很大变化,高血压的发病率也在不断地上升,据2006 年中国心血管病年度报告,我国高血压的发病人数已近2 亿。尽管高血压的治疗率在逐年增加,但高血压控制率的提高却很有限。主要原因是基层防治工作薄弱,政府工作力度不够,部分患者不重视治疗。因此,高血压的防治任务还很艰巨。面对全球心血管病防治策略的转移,卫生疾病控制局,卫生部心血管病防治中心及高血压(中国)联盟号召全国,要加强基层高血压防治工作的管理以及建立合理的防治管理体系,改善高血压患者的健康状况。在这样的背景下,我国高血压领域的研究和防治策略借助国际上新的循证医学证据的公布,开展了广泛的学术争鸣,使中国2008年高血压的研究气氛活跃并精彩纷呈。
一、国际2008年高血压研究新视点及对我国高血压研究的启示
1. 血压降低对高血压患者的获益主要在哪里?大型临床试验结果提示,高血压患者中积极降低血压,可降低心脑血管事件。在活性药与安慰剂对比的治疗的荟萃分析中(124 843例) , 5年中有效的降压治疗使收缩压降低12 ～14 mm Hg ( 1 mm Hg =0. 133 kpa)及舒张压下降5～6 mm Hg,可使卒中的风险下降34%、冠心病的风险降低19%、血管病的死亡率下降23%。此荟萃结果第一次证明了高血压治疗的获益来源于血压的下降。在活性药与活性药比较的ALLHAT研究中,钙离子拮抗剂(CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、利尿剂3种降压药对高危高血压患者,进行6年的治疗,结果显示3种降压药物均能有效降低血压,在降压幅度差别不大时主要心血管事件的发生率是一致的,第一次证明:只要使血压降低达标,患者获益是一致的,而药物间的差别不大。
近年结束的ASCOT研究比较的是不同降压方案对高危高血压患者的临床结局,结果显示:优化的降压方案(ACEI + CCB)与一般的降压方案(β受体阻滞剂+利尿剂) 比较, 血压在5 年里仅多降低2. 7 /1. 9 mm Hg,但18个心血管事件中15个事件的降低均在优化方案组,第一次证明:降压的获益虽主要来源于血压的降低,但不同的降压药物还有血压下降以外的特定优势,也在其中发挥了一定的作用。在以上荟萃分析和临床试验的基础上,研究者们又试图证明一些目前认为具有较好器官保护作用的药物(ACEI、ARB)在降压的同时具有更好地减少临床事件的作用。2008 年公布的ONTARGE /TRANSCEND研究的一部分则是希望回答: 高危的心脑血管病患者采用ACEI + ARB 的联合方案与ACEI比较、以及ARB 与安慰剂比较是否能有更多的获益。结果表明, 2 个方案中ACEI + ARB 组比ACEI组的血压多降低2. 4 /1. 4 mm Hg,而ARB 比安慰剂组收缩压多降低4 mm Hg,但一级心血管事件的联合终点在这2个方案中均无差别。这个结局颠覆了以往血压降低越大获益更大的假设。这样的结论使学者们不得不思考其中的道理。通过讨论得出了主要的结论: ①对于高血压患者来说,降低血压仍是获益的根本; ②高危的心血管疾病患者的血压状态不同、疾病的程度不同,其血压目标的底线应当有所不同,在血压正常的心血管高危人群中过低的血压下降可能不利于主要器官的灌注; ③药物对器官的保护是在最适的血压水平以及最佳的组合剂量时获得的; ④不同的器官(心脏、肾脏、脑)对药物的反应是不同的,如ARB、ACE I更适用于肾脏的保护,β受体阻滞剂更适合于心脏的保护等。同一个剂量不可能适应所有的心脑血管疾病患者,采用同一个治疗方案治疗不同疾病的心脑血管病患者往往也是不适宜的; ⑤目前的高危险心血管病患者均采用了强化的基础药物治疗(降脂、抗血小板、抗心绞痛) ,心血管事件的风险已经降至一定的低水平,再观察某个药物降低心血管事件作用的难度较大。这就是临床试验的局限,解读ONTARGE / TRANSCEND试验不应当脱离这样一个背景。
2. 高龄高血压患者降压是适度还是要达标? 长期以来, > 80岁的高龄老老年高血压患者是否需要降压治疗一直存在争议。2007年以前的JNC 7高血压指南、ESH /ESC高血压指南和BHS高血压指南中关于高龄高血压患者的治疗是否能够获益都没给予明确的回答。追溯其原因,可能与1999年Lancet杂志公布的INDANA 荟萃结果有关, 该研究荟萃了1 670例> 80岁的高龄高血压患者降压治疗的临床结局,结果表明:采用降压药物治疗的老老年人脑卒中事件降低了34% ,主要心血管事件降低了22% ,心力衰竭事件降低了39% ,但是总死亡率却增加6%。因此,关于高龄高血压患者的血压该不该降、降到何种程度的问题一直不能明确回答。然而,荟萃分析有一定的局限性,而前瞻性研究则能回答更多的问题。在这个背景下,有关高龄高血压患者的临床试验孕育而生。2008 年公布了HYVET研究的结果。该研究以> 80 岁的高龄高血压为试验对象(共3 845例) ,一组采用药物干预(利尿剂+ACE I) ,另一组使用安慰剂,入组基线血压在2级以上的高血压患者(平均173 /93 mm Hg) ,而目标血压定在150 /80 mm Hg以下。经过2年的随诊,药物治疗组的血压比安慰剂组多降低15 /6 mm Hg,其血压平均降至142. 5 /80. 1 mm Hg,而临床心脑血管事件获得全面的降低,总死亡率也降低21%。与其他在> 80岁老年人中进行的试验相比,此研究中入组患者的心血管疾病的风险较低、基线血压较高而血压降低的幅度适度,这些都为此试验的成功提供了保证。该研究作为高龄高血压治疗的里程碑式的试验,提供了如下的启示: ①高龄高血压患者是需要降压治疗的; ②危险度低的高龄患者比危险度高者降压的获益会更大。从而提示老年高血压患者需要早期治疗, 降压的目标在140 ～ 150 /70 ～ 85mm Hg是较适宜的水平,而关于降得更低是否获益目前还不清楚。
3. 收缩期高血压患者采用哪种固定复方制剂更有利于心脑血管事件的降低? 英国高血压指南中定义老年人首选CCB 或利尿剂的方案,由于老年人70%以上是单纯收缩期高血压,因此临床上对患者多采用利尿剂和CCB 治疗。然而老年人被认为是高危的群体,因此联合治疗方案在老年高血压患者中应当是主流的治疗。在联合方案中肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)抑制剂(ACEI或ARB)常作为联合的一部分药物,那么单纯收缩期高血压患者中ACE I联合CCB好? 还是联合利尿剂好? 这需要研究证实。2008年公布的ACCOMPL ISH研究是观察不同联合方案预防收缩期高血压患者心血管事件的研究,希望回答哪种治疗方案更有利于单纯收缩期高血压患者的预后。此研究入选了11 483 例收缩压≥160 mm Hg的单纯收缩期高血压患者,一组采用ACE I + CCB的方案,另一组采用ACEI +利尿剂的方案,共治疗42个月,结果显示: ACE I + CCB组血压仅比对照组多降低0. 9 /1. 1 mm Hg,但临床心血管事件的一级终点却降低了20%。这种微弱的血压下降如何解释临床事件的差异? 由此带来了对复方联合方案治疗高血压的思考。通过专家间的对话和研讨获得了以下的为一致的认识: ①降压方案之间的差别可以解释降压获益之间结果, CCB +ACEI有疗效的降压互补、抗动脉硬化及抗氧化应激的互补,并使不良反应减少,以上良好组合的互补完全可以体现出降压以外的优势作用; ②要达到降低临床事件的目的需要不断的增加剂量,而试验中的靶剂量(贝那普利40 mg +氨氯地平10 mg)不是我国常规的使用剂量,这种剂量是否适合于中国高血压人群目前还不能证实,但至少说明增加剂量可以达到较好的器官保护作用; ③固定复方有依从性好的特点,坚持按照方案持续治疗一样可以获得较好的降低心脑血管事件的目的,从而为使用固定复方在高危高血压人群中治疗的获益提供依据。
4. 具有糖尿病的高危高血压患者是强化降糖还是强化降压? 哪个更有利于临床预后? 糖尿病是冠心病的等危症,强化降糖一直作为糖尿病患者的治疗主题,遗憾的是这种降糖治疗更多改善的是微血管病变,对大血管病变引起的心脑血管事件的降低却是微弱的。对此,人们不得不考虑采用另一些方法来改善糖尿病患者的预后。2008年在ESD公布的UKPDS试验为糖尿病患者带来希望,进一步揭示了糖尿病患者强化降压能更好地善糖尿病患者大血管疾病的预后。2008年公布的ADVANCE研究进一步证实了这样一个观点。该研究是一个糖尿病患者强化降压与常规降压对于终点事件作用的研究,共入组了12 877例2型糖尿病的患者,在降糖的基础治疗上随机分配至强化降压组(ACE I +利尿剂)或常规降压组(自由选药) ,结果显示强化降压组比常规降压组的血压进一步降低5. 6 /2. 2 mm Hg,大血管和微血管的联合一级终点事件降低9% ,同时使糖尿病患者的总死亡率降低14%、心血管死亡率下降18%、冠状动脉事件减少14%。这些研究结果进一步说明糖尿病高危高血压患者降压治疗是极为重要的环节,强化的降压治疗不仅要注重降压的幅度还要关注降压的质量,要针对性更强的个体化治疗,而长期持续性达标治疗对于糖尿病患者的预后改善具有重要的意义。
2008年的国际试验,对我国高血压的治疗策略又带来了哪些重要的启示呢? 这些临床试验至少解决或说明了如下问题: ①降压达标对于高危患者是重要的,糖尿病高危患者长期控制血压可以改善心血管患者的预后(ADVANCE试验、UKPDS试验) ; ②老老年高血压患者是需要治疗的,早期治疗、适度降压有利于老老年高血压事件的降低(HYVET试验) ;③ARB可以用于高危的心脑血管疾病患者,ACEI +ARB在高危人群治疗要权衡风险(ONTARGE) ; ④优化的固定联合方案(ACEI + CCB)在单纯收缩期高血压患者的获益来源于各自药物的优势互补作用,是今后高血压治疗提倡的组合方案(ACCOM－PLISH试验)之一。
二、2008年我国高血压研究和防治机构新变化
1. 高血压的防治队伍趋于自成体系、逐渐成熟:根据高血压防治的需要,各地分别建立了高血压中心、高血压专业病房,从北京、上海已扩展到广州、湖南、江西、新疆、天津、河南等省市。在大、中型医院建立高血压中心以及高血压病房的目的是解决疑难的高血压问题和对高血压急症的处理,从而建立高血压诊断和鉴别诊断的平台,这个平台是也是高血压研究和防治平台的基础。在这个平台上,专科医生与心血管专科一起进行相关的规范化治疗及管理,并与肾内科、内分泌科、妇产科和神经、内分泌等科进行广泛联系,共同建立高血压合理诊断治疗的系统。
2008年全国约30余家医院建立了相关高血压专业门诊、病房及研究中心,这些专业机构的成立在一定程度上带动了高血压研究,也推动了高血压的防治从以大医院为核心的格局逐渐向社区的转变。随着人们对高血压研究的深入,逐渐认识到高血压不是一个简单的、普通的疾病,它的复杂性表现在它与心脏、肾脏、代谢、神经等多种疾病和多学科有着广泛的联系,具有一整套独立的诊断技术、分析路径和治疗方法,从而使高血压专业学科在2008年表现出了与国际研究接轨的势不可挡的发展趋势。
2. 高血压防治专业队伍逐渐壮大,并趋于国际化、年轻化: 2008年中国从事高血压防治研究的顶尖人物逐渐进入国际队伍的行列。同时,高血压联盟(中国)和中国医师协会高血压专家委员会又注入了许多新鲜血液,新一代中青年高血压防治队伍的建立在高血压防治中起到了生力军的作用。最值得庆贺的是,中国高血压防治的著名专家刘力生教授2008年连任世界高血压联盟主席,刘教授在世界高血压顶尖机构中担任主席,进一步说明了我国高血压防治的成就获得了国际上的广泛关注和认可。2008年6 月在德国柏林召开的ISH /ESH(国际高血压学会/欧洲高血压学会)大会上,刘教授获得了ISH /ESH颁发的荣誉会员奖,前任高血压联盟主席在颁奖时对刘教授进行了高度评价:“刘力生教授对中国乃至全世界高血压的医疗事业做出了非凡贡献”。另外,北京心肺血管病研究所副所长、安贞医院流行病教研室主任赵冬教授当选为世界心脏病联盟(WHF)流行病专业科学委员会的主席、以及代谢综合征科学委员会的主要成员,还有一批从事高血压防治研究卓有成就的中年专业人员如:张维忠、孙宁玲、祝之明、林金秀等被ISH接受为会员。
在2008年中国高血压联盟理事会上,吴兆苏、朱鼎良教授继续当选执行主席和副主席,王文、张维忠、孙宁玲、林金秀教授当选高血压联盟的秘书长和副秘书长。中国医师协会高血压专家委员会增补孙宁玲、惠汝太和范利为副主任委员。高血压联盟(中国)成立了一个由80余人组成的中青年委员会,开展了中青年学术论坛。
三、2008 年是学术气氛活跃的一年,学术活动走向世界舞台
2008年11月由高血压联盟(中国)刘力生教授主办的“国际高血压相关疾病大会暨Lancet杂志2008年亚太脑卒中高峰会议”获得了圆满成功。2008年12月由《中华高血压杂志》与《美国高血压杂志》共同主办、由西安大学第一附属医院承办的“饮食盐与健康”为主题的国际工作会议的成功举办,标志着我国高血压防治目标及重点与国际接轨,并已受到国际高血压研究的重视。在国际长城会议、国际岭南心血管会议、国际东方心血管会议等重要会议中,也都设立了高血压主题的论坛。在这些论坛上,从事高血压防治的工作者充分展示自己的学术观点,并与外国学者共同讨论高血压防治的相关问题、思考和进展。我国的学者也已走上了国际会议发言的舞台, 在ISH /ESH 会议、ESC 会议、ASH /AHA会议以及亚太高血压会议的讲台上也有了我国高血压人的身影和声音。
同时,由中国医师协会及北京大学人民医院举办的“中国心脑医学论坛”专题会、由《中华高血压杂志》主办的“高血压与糖尿病”专题会、由高血压联盟(中国)举办的“高血压世纪行”以及由赵连友教授牵头的中国医师协会高血压专家委员会举办的“高血压防治进展”的全国巡讲等继续教育在30余个省、市均得到了成功的举办,约6 000多名医生从中受到了教育及启示。高血压学术团体组织年轻学者进行学术争鸣、辩论,在中青年学术论坛中年轻学者鲜明的学术思想、自信的学术风格、活泼的讲演技巧展现了新一代高血压人的青出于蓝而胜于蓝。
四、2008年是学术严谨、规范的一年,高血压防治迈出了新的步伐
最新的中国高血压指南已经颁布3年,但基层及非心血管学科医生对此掌握的还很有限,因此,对于高血压指南的推广、规范高血压的治疗仍是高血压防治不变的主题。2008年高血压的学术团体(高血压联盟、中国医师协会高血压专业委员会)在规范学术准则、推广指南方面做了大量的工作。在中国医师协会、高血压联盟(中国) 、中华医学会的支持和协助下,针对一些治疗上有疑惑的问题组织相关专家讨论,制定了5个与高血压治疗相关的专家共识。同时撰写了多本相关的高血压书籍,如《高血压科疾病诊疗规范》、《实用高血压学》、《高血压治疗学》、《基层医师高血压防治策略》以及《中国高血压患者自我管理标准手册》,分别为不同层次的医生,同时也为患者提供了不同的学习工具。在高血压研究领域方面,由刘力生教授牵头的国家九五医学攻关项目“FEVER研究”的亚组分析揭晓。以北京阜外医院王文教授作为首席科学家的国家十一 五科技支撑计划项目“高血压综合防治研究”,在刘力生教授作为总顾问的协助下,此项目在全国内得到了广泛地推广和开展,完成了13 000例患者随机工作,早期数据分析提示,以氨氯地平为基础的联合降压治疗得到良好的血压控制率。以北京大学人民医院孙宁玲教授作为首席科学家的863项目“亚健康状态下血管功能异常的综合评价体系的建立”,在武阳丰、祝之明、殷惠军教授的协助下也同样启动了项目的实施。同时,“中国五城市高血压患者现状的调查和筛查”项目也在卫生部心血管病防治中心的支持下,于2008年圆满结束,其调查结果引起了国内、国际上的广泛关注,并为中国高血压新指南提供了新的信息。由卫生部疾病控制局发起以及卫生部心血管病防治研究中心负责的全国高血压社区规范化管理项目,在孔灵芝副局长、刘力生教授以及王文教授的领导下, 2008年继续实施,截至2008年11月,目前已培训医务人员22 700余人次,涉及1 800余家社区卫生服务机构。管理患者人数已达145 000余人,其中80 000人参加网上管理,此项目的持续实施将有力的促进全国基层高血压防治工作,对提高高血压的控制率起到重要的促进作用。
五、展望
2009年高血压的预防和治疗将进入一个新的高潮。在高血压的预防层面:卫生部对高血压慢病管理的重视及慢病防治的政策倾斜,国家医保的新举措、国家对社区高血压防治模式的投入、我国高血压功能社区网络的建立都将对高血压预防起到重要的推动作用。在高血压的治疗层面:新的高血压药物(肾素抑制剂)的面世、新的联合制剂(CCB +ARB以及CCB +他汀降脂药的固定复方)的应用、以及新的中国高血压指南的修订,必定会使高血压的治疗不断取得成绩,应对扑面而来的机遇和挑战。我们坚信高血压学科以及高血压防治也将和其他学科一样迈上新的台阶。
高血压防治一直是几代医学人为之努力的事业。改革开放以来,我国居民生活方式发生很大变化,高血压的发病率也在不断地上升,据2006 年中国心血管病年度报告,我国高血压的发病人数已近2 亿。尽管高血压的治疗率在逐年增加,但高血压控制率的提高却很有限。主要原因是基层防治工作薄弱,政府工作力度不够,部分患者不重视治疗。因此,高血压的防治任务还很艰巨。面对全球心血管病防治策略的转移,卫生疾病控制局,卫生部心血管病防治中心及高血压(中国)联盟号召全国,要加强基层高血压防治工作的管理以及建立合理的防治管理体系,改善高血压患者的健康状况。在这样的背景下,我国高血压领域的研究和防治策略借助国际上新的循证医学证据的公布,开展了广泛的学术争鸣,使中国2008年高血压的研究气氛活跃并精彩纷呈。
一、国际2008年高血压研究新视点及对我国高血压研究的启示
1. 血压降低对高血压患者的获益主要在哪里?大型临床试验结果提示,高血压患者中积极降低血压,可降低心脑血管事件。在活性药与安慰剂对比的治疗的荟萃分析中(124 843例) , 5年中有效的降压治疗使收缩压降低12 ～14 mm Hg ( 1 mm Hg =0. 133 kpa)及舒张压下降5～6 mm Hg,可使卒中的风险下降34%、冠心病的风险降低19%、血管病的死亡率下降23%。此荟萃结果第一次证明了高血压治疗的获益来源于血压的下降。在活性药与活性药比较的ALLHAT研究中,钙离子拮抗剂(CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、利尿剂3种降压药对高危高血压患者,进行6年的治疗,结果显示3种降压药物均能有效降低血压,在降压幅度差别不大时主要心血管事件的发生率是一致的,第一次证明:只要使血压降低达标,患者获益是一致的,而药物间的差别不大。
近年结束的ASCOT研究比较的是不同降压方案对高危高血压患者的临床结局,结果显示:优化的降压方案(ACEI + CCB)与一般的降压方案(β受体阻滞剂+利尿剂) 比较, 血压在5 年里仅多降低2. 7 /1. 9 mm Hg,但18个心血管事件中15个事件的降低均在优化方案组,第一次证明:降压的获益虽主要来源于血压的降低,但不同的降压药物还有血压下降以外的特定优势,也在其中发挥了一定的作用。在以上荟萃分析和临床试验的基础上,研究者们又试图证明一些目前认为具有较好器官保护作用的药物(ACEI、ARB)在降压的同时具有更好地减少临床事件的作用。2008 年公布的ONTARGE /TRANSCEND研究的一部分则是希望回答: 高危的心脑血管病患者采用ACEI + ARB 的联合方案与ACEI比较、以及ARB 与安慰剂比较是否能有更多的获益。结果表明, 2 个方案中ACEI + ARB 组比ACEI组的血压多降低2. 4 /1. 4 mm Hg,而ARB 比安慰剂组收缩压多降低4 mm Hg,但一级心血管事件的联合终点在这2个方案中均无差别。这个结局颠覆了以往血压降低越大获益更大的假设。这样的结论使学者们不得不思考其中的道理。通过讨论得出了主要的结论: ①对于高血压患者来说,降低血压仍是获益的根本; ②高危的心血管疾病患者的血压状态不同、疾病的程度不同,其血压目标的底线应当有所不同,在血压正常的心血管高危人群中过低的血压下降可能不利于主要器官的灌注; ③药物对器官的保护是在最适的血压水平以及最佳的组合剂量时获得的; ④不同的器官(心脏、肾脏、脑)对药物的反应是不同的,如ARB、ACE I更适用于肾脏的保护,β受体阻滞剂更适合于心脏的保护等。同一个剂量不可能适应所有的心脑血管疾病患者,采用同一个治疗方案治疗不同疾病的心脑血管病患者往往也是不适宜的; ⑤目前的高危险心血管病患者均采用了强化的基础药物治疗(降脂、抗血小板、抗心绞痛) ,心血管事件的风险已经降至一定的低水平,再观察某个药物降低心血管事件作用的难度较大。这就是临床试验的局限,解读ONTARGE / TRANSCEND试验不应当脱离这样一个背景。
2. 高龄高血压患者降压是适度还是要达标? 长期以来, > 80岁的高龄老老年高血压患者是否需要降压治疗一直存在争议。2007年以前的JNC 7高血压指南、ESH /ESC高血压指南和BHS高血压指南中关于高龄高血压患者的治疗是否能够获益都没给予明确的回答。追溯其原因,可能与1999年Lancet杂志公布的INDANA 荟萃结果有关, 该研究荟萃了1 670例> 80岁的高龄高血压患者降压治疗的临床结局,结果表明:采用降压药物治疗的老老年人脑卒中事件降低了34% ,主要心血管事件降低了22% ,心力衰竭事件降低了39% ,但是总死亡率却增加6%。因此,关于高龄高血压患者的血压该不该降、降到何种程度的问题一直不能明确回答。然而,荟萃分析有一定的局限性,而前瞻性研究则能回答更多的问题。在这个背景下,有关高龄高血压患者的临床试验孕育而生。2008 年公布了HYVET研究的结果。该研究以> 80 岁的高龄高血压为试验对象(共3 845例) ,一组采用药物干预(利尿剂+ACE I) ,另一组使用安慰剂,入组基线血压在2级以上的高血压患者(平均173 /93 mm Hg) ,而目标血压定在150 /80 mm Hg以下。经过2年的随诊,药物治疗组的血压比安慰剂组多降低15 /6 mm Hg,其血压平均降至142. 5 /80. 1 mm Hg,而临床心脑血管事件获得全面的降低,总死亡率也降低21%。与其他在> 80岁老年人中进行的试验相比,此研究中入组患者的心血管疾病的风险较低、基线血压较高而血压降低的幅度适度,这些都为此试验的成功提供了保证。该研究作为高龄高血压治疗的里程碑式的试验,提供了如下的启示: ①高龄高血压患者是需要降压治疗的; ②危险度低的高龄患者比危险度高者降压的获益会更大。从而提示老年高血压患者需要早期治疗, 降压的目标在140 ～ 150 /70 ～ 85mm Hg是较适宜的水平,而关于降得更低是否获益目前还不清楚。
3. 收缩期高血压患者采用哪种固定复方制剂更有利于心脑血管事件的降低? 英国高血压指南中定义老年人首选CCB 或利尿剂的方案,由于老年人70%以上是单纯收缩期高血压,因此临床上对患者多采用利尿剂和CCB 治疗。然而老年人被认为是高危的群体,因此联合治疗方案在老年高血压患者中应当是主流的治疗。在联合方案中肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)抑制剂(ACEI或ARB)常作为联合的一部分药物,那么单纯收缩期高血压患者中ACE I联合CCB好? 还是联合利尿剂好? 这需要研究证实。2008年公布的ACCOMPL ISH研究是观察不同联合方案预防收缩期高血压患者心血管事件的研究,希望回答哪种治疗方案更有利于单纯收缩期高血压患者的预后。此研究入选了11 483 例收缩压≥160 mm Hg的单纯收缩期高血压患者,一组采用ACE I + CCB的方案,另一组采用ACEI +利尿剂的方案,共治疗42个月,结果显示: ACE I + CCB组血压仅比对照组多降低0. 9 /1. 1 mm Hg,但临床心血管事件的一级终点却降低了20%。这种微弱的血压下降如何解释临床事件的差异? 由此带来了对复方联合方案治疗高血压的思考。通过专家间的对话和研讨获得了以下的为一致的认识: ①降压方案之间的差别可以解释降压获益之间结果, CCB +ACEI有疗效的降压互补、抗动脉硬化及抗氧化应激的互补,并使不良反应减少,以上良好组合的互补完全可以体现出降压以外的优势作用; ②要达到降低临床事件的目的需要不断的增加剂量,而试验中的靶剂量(贝那普利40 mg +氨氯地平10 mg)不是我国常规的使用剂量,这种剂量是否适合于中国高血压人群目前还不能证实,但至少说明增加剂量可以达到较好的器官保护作用; ③固定复方有依从性好的特点,坚持按照方案持续治疗一样可以获得较好的降低心脑血管事件的目的,从而为使用固定复方在高危高血压人群中治疗的获益提供依据。
4. 具有糖尿病的高危高血压患者是强化降糖还是强化降压? 哪个更有利于临床预后? 糖尿病是冠心病的等危症,强化降糖一直作为糖尿病患者的治疗主题,遗憾的是这种降糖治疗更多改善的是微血管病变,对大血管病变引起的心脑血管事件的降低却是微弱的。对此,人们不得不考虑采用另一些方法来改善糖尿病患者的预后。2008年在ESD公布的UKPDS试验为糖尿病患者带来希望,进一步揭示了糖尿病患者强化降压能更好地善糖尿病患者大血管疾病的预后。2008年公布的ADVANCE研究进一步证实了这样一个观点。该研究是一个糖尿病患者强化降压与常规降压对于终点事件作用的研究,共入组了12 877例2型糖尿病的患者,在降糖的基础治疗上随机分配至强化降压组(ACE I +利尿剂)或常规降压组(自由选药) ,结果显示强化降压组比常规降压组的血压进一步降低5. 6 /2. 2 mm Hg,大血管和微血管的联合一级终点事件降低9% ,同时使糖尿病患者的总死亡率降低14%、心血管死亡率下降18%、冠状动脉事件减少14%。这些研究结果进一步说明糖尿病高危高血压患者降压治疗是极为重要的环节,强化的降压治疗不仅要注重降压的幅度还要关注降压的质量,要针对性更强的个体化治疗,而长期持续性达标治疗对于糖尿病患者的预后改善具有重要的意义。
2008年的国际试验,对我国高血压的治疗策略又带来了哪些重要的启示呢? 这些临床试验至少解决或说明了如下问题: ①降压达标对于高危患者是重要的,糖尿病高危患者长期控制血压可以改善心血管患者的预后(ADVANCE试验、UKPDS试验) ; ②老老年高血压患者是需要治疗的,早期治疗、适度降压有利于老老年高血压事件的降低(HYVET试验) ;③ARB可以用于高危的心脑血管疾病患者,ACEI +ARB在高危人群治疗要权衡风险(ONTARGE) ; ④优化的固定联合方案(ACEI + CCB)在单纯收缩期高血压患者的获益来源于各自药物的优势互补作用,是今后高血压治疗提倡的组合方案(ACCOM－PLISH试验)之一。
二、2008年我国高血压研究和防治机构新变化
1. 高血压的防治队伍趋于自成体系、逐渐成熟:根据高血压防治的需要,各地分别建立了高血压中心、高血压专业病房,从北京、上海已扩展到广州、湖南、江西、新疆、天津、河南等省市。在大、中型医院建立高血压中心以及高血压病房的目的是解决疑难的高血压问题和对高血压急症的处理,从而建立高血压诊断和鉴别诊断的平台,这个平台是也是高血压研究和防治平台的基础。在这个平台上,专科医生与心血管专科一起进行相关的规范化治疗及管理,并与肾内科、内分泌科、妇产科和神经、内分泌等科进行广泛联系,共同建立高血压合理诊断治疗的系统。
2008年全国约30余家医院建立了相关高血压专业门诊、病房及研究中心,这些专业机构的成立在一定程度上带动了高血压研究,也推动了高血压的防治从以大医院为核心的格局逐渐向社区的转变。随着人们对高血压研究的深入,逐渐认识到高血压不是一个简单的、普通的疾病,它的复杂性表现在它与心脏、肾脏、代谢、神经等多种疾病和多学科有着广泛的联系,具有一整套独立的诊断技术、分析路径和治疗方法,从而使高血压专业学科在2008年表现出了与国际研究接轨的势不可挡的发展趋势。
2. 高血压防治专业队伍逐渐壮大,并趋于国际化、年轻化: 2008年中国从事高血压防治研究的顶尖人物逐渐进入国际队伍的行列。同时,高血压联盟(中国)和中国医师协会高血压专家委员会又注入了许多新鲜血液,新一代中青年高血压防治队伍的建立在高血压防治中起到了生力军的作用。最值得庆贺的是,中国高血压防治的著名专家刘力生教授2008年连任世界高血压联盟主席,刘教授在世界高血压顶尖机构中担任主席,进一步说明了我国高血压防治的成就获得了国际上的广泛关注和认可。2008年6 月在德国柏林召开的ISH /ESH(国际高血压学会/欧洲高血压学会)大会上,刘教授获得了ISH /ESH颁发的荣誉会员奖,前任高血压联盟主席在颁奖时对刘教授进行了高度评价:“刘力生教授对中国乃至全世界高血压的医疗事业做出了非凡贡献”。另外,北京心肺血管病研究所副所长、安贞医院流行病教研室主任赵冬教授当选为世界心脏病联盟(WHF)流行病专业科学委员会的主席、以及代谢综合征科学委员会的主要成员,还有一批从事高血压防治研究卓有成就的中年专业人员如:张维忠、孙宁玲、祝之明、林金秀等被ISH接受为会员。
在2008年中国高血压联盟理事会上,吴兆苏、朱鼎良教授继续当选执行主席和副主席,王文、张维忠、孙宁玲、林金秀教授当选高血压联盟的秘书长和副秘书长。中国医师协会高血压专家委员会增补孙宁玲、惠汝太和范利为副主任委员。高血压联盟(中国)成立了一个由80余人组成的中青年委员会,开展了中青年学术论坛。
三、2008 年是学术气氛活跃的一年,学术活动走向世界舞台
2008年11月由高血压联盟(中国)刘力生教授主办的“国际高血压相关疾病大会暨Lancet杂志2008年亚太脑卒中高峰会议”获得了圆满成功。2008年12月由《中华高血压杂志》与《美国高血压杂志》共同主办、由西安大学第一附属医院承办的“饮食盐与健康”为主题的国际工作会议的成功举办,标志着我国高血压防治目标及重点与国际接轨,并已受到国际高血压研究的重视。在国际长城会议、国际岭南心血管会议、国际东方心血管会议等重要会议中,也都设立了高血压主题的论坛。在这些论坛上,从事高血压防治的工作者充分展示自己的学术观点,并与外国学者共同讨论高血压防治的相关问题、思考和进展。我国的学者也已走上了国际会议发言的舞台, 在ISH /ESH 会议、ESC 会议、ASH /AHA会议以及亚太高血压会议的讲台上也有了我国高血压人的身影和声音。
同时,由中国医师协会及北京大学人民医院举办的“中国心脑医学论坛”专题会、由《中华高血压杂志》主办的“高血压与糖尿病”专题会、由高血压联盟(中国)举办的“高血压世纪行”以及由赵连友教授牵头的中国医师协会高血压专家委员会举办的“高血压防治进展”的全国巡讲等继续教育在30余个省、市均得到了成功的举办,约6 000多名医生从中受到了教育及启示。高血压学术团体组织年轻学者进行学术争鸣、辩论,在中青年学术论坛中年轻学者鲜明的学术思想、自信的学术风格、活泼的讲演技巧展现了新一代高血压人的青出于蓝而胜于蓝。
四、2008年是学术严谨、规范的一年,高血压防治迈出了新的步伐
最新的中国高血压指南已经颁布3年,但基层及非心血管学科医生对此掌握的还很有限,因此,对于高血压指南的推广、规范高血压的治疗仍是高血压防治不变的主题。2008年高血压的学术团体(高血压联盟、中国医师协会高血压专业委员会)在规范学术准则、推广指南方面做了大量的工作。在中国医师协会、高血压联盟(中国) 、中华医学会的支持和协助下,针对一些治疗上有疑惑的问题组织相关专家讨论,制定了5个与高血压治疗相关的专家共识。同时撰写了多本相关的高血压书籍,如《高血压科疾病诊疗规范》、《实用高血压学》、《高血压治疗学》、《基层医师高血压防治策略》以及《中国高血压患者自我管理标准手册》,分别为不同层次的医生,同时也为患者提供了不同的学习工具。在高血压研究领域方面,由刘力生教授牵头的国家九五医学攻关项目“FEVER研究”的亚组分析揭晓。以北京阜外医院王文教授作为首席科学家的国家十一 五科技支撑计划项目“高血压综合防治研究”,在刘力生教授作为总顾问的协助下,此项目在全国内得到了广泛地推广和开展,完成了13 000例患者随机工作,早期数据分析提示,以氨氯地平为基础的联合降压治疗得到良好的血压控制率。以北京大学人民医院孙宁玲教授作为首席科学家的863项目“亚健康状态下血管功能异常的综合评价体系的建立”,在武阳丰、祝之明、殷惠军教授的协助下也同样启动了项目的实施。同时,“中国五城市高血压患者现状的调查和筛查”项目也在卫生部心血管病防治中心的支持下,于2008年圆满结束,其调查结果引起了国内、国际上的广泛关注,并为中国高血压新指南提供了新的信息。由卫生部疾病控制局发起以及卫生部心血管病防治研究中心负责的全国高血压社区规范化管理项目,在孔灵芝副局长、刘力生教授以及王文教授的领导下, 2008年继续实施,截至2008年11月,目前已培训医务人员22 700余人次,涉及1 800余家社区卫生服务机构。管理患者人数已达145 000余人,其中80 000人参加网上管理,此项目的持续实施将有力的促进全国基层高血压防治工作,对提高高血压的控制率起到重要的促进作用。
五、展望
2009年高血压的预防和治疗将进入一个新的高潮。在高血压的预防层面:卫生部对高血压慢病管理的重视及慢病防治的政策倾斜,国家医保的新举措、国家对社区高血压防治模式的投入、我国高血压功能社区网络的建立都将对高血压预防起到重要的推动作用。在高血压的治疗层面:新的高血压药物(肾素抑制剂)的面世、新的联合制剂(CCB +ARB以及CCB +他汀降脂药的固定复方)的应用、以及新的中国高血压指南的修订,必定会使高血压的治疗不断取得成绩,应对扑面而来的机遇和挑战。我们坚信高血压学科以及高血压防治也将和其他学科一样迈上新的台阶。
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