螺纹的公称直径是指:心房颤动临床治疗现状与进展－中国医院数字图书馆,cnki,chkd

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心房颤动临床治疗现状与进展    来源： CHKD期刊全文库《现代中西医结合杂志》2009年第18期     （本文作者：天津市宁河县卫生干部进修学校李国山等）
    心房颤动(房颤) 以心房活动完全打乱而无有效的收缩为特点。房颤是临床最常见的心律失常之一,严重危害人类健康。近年来,房颤的临床治疗取得了长足的发展。心力衰竭和房颤由于有共同的危险因素和复杂的内在关系,所以2 种疾病过程常同时存在并相互促进。房颤偶尔引起心动过速性心肌病,大多发生于心功能障碍和心室率持续性增快的患者。对房颤患者的心室率控制,应使心室有足够的时间充盈,增加排血量,从而有利于血流动力学改善。目前建议静息时室率控制在60～80 次/ min ,中度运动时控制在90～115 次/ min。有症状的快速房颤患者需要紧急药物治疗,当患者有低血压、心绞痛或心力衰竭存在时可以考虑直接电转复。在理论上,维持窦性心律的临床益处大于控制心室率,但是目前临床研究没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制患者,可能是抗心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处。
    1 　快速心室率的血流动力学和临床后果
    心房在心室舒张后期主动泵血,泵入血量占心排血量20 %左右。房室瓣适时关闭,避免反流及保持房室生理顺序性激动有益于心室充盈。房颤时心房生理功能丧失,心室充盈量减少,心排血量减少。房颤合并预激综合征时心室率过快可以引起患者低血压、休克、心室颤动等。持续长时间快速房颤可以引起心动过速性心肌病。因此,应强调控制心室率的重要性。
    2 　血流动力学稳定的急性房颤处理
    2.1 　控制心室率　房颤急性发作时心室率多为110～130次/ min。如果静息状态下心室率大于150 次/ min ,提示存在高肾上腺素水平(包括发热、感染、失血、心功能不全等) 。对于血流动力学稳定的急性房颤患者,不论持续时间长短,均宜控制心室率,即将较快的心室率减慢至100 次/ min 以下,最好在70～90 次/ min ,这样可缓解症状,保护心脏功能。常用的控制心室率的药物包括:β- 受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。钙拮抗剂和β- 受体阻滞剂禁用于收缩功能不全的急性心力衰竭患者,心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。但如果合并二尖瓣狭窄,在使用洋地黄制剂控制心室率不满意时,可以慎用β- 受体阻滞剂和钙拮抗剂。对于房颤合并高肾上腺素水平的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要使用β- 受体阻滞剂或钙拮抗剂,β- 受体阻滞剂的效果往往优于钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时,心室率往往偏快(> 200 次/ min) ,对这类患者不能使用上述药物,否则这些药物阻断房室结的传导后,心房激动经房室旁路快速传导,心室率反而可增快,甚至发生室颤。治疗药物可选用胺碘酮、普罗帕酮,既有减慢心室率的作用,也可能转复窦性心律。
    目前可供静脉应用控制心室率的洋地黄制剂主要为毛花苷丙,首次剂量0. 4～0. 8 mg 缓慢静脉注射,如首次给予0. 4mg ,10～20 min 后可重复1 次。洋地黄制剂主要减慢休息状态下的心率,在用药后40～50 min 起效,最长起效时间可能在用药后几小时,高肾上腺素水平时效果差。毛花苷丙可以和β- 受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。
    2.2 　转复窦性心律　对于房颤患者的长期治疗,控制心室率和转复并维持窦性心律2 种临床策略一直存在争议,RACE 试验和AFFIRM 试验均未发现转复窦性心律优于控制心室率,并且持续时间越长的房颤患者,维持窦性心率越困难。但对于新发生的房颤或阵发性房颤发作期以及持续性房颤患者的急性处理,尚无大规模临床试验研究这2 种策略的优劣,至少其中一些患者可以尝试转复并维持窦性心律。对于血流动力学稳定的房颤患者,如果房颤持续时间肯定小于48 h ,并且没有禁忌证,则应积极复律。对于持续时间小于24h 的患者到达急诊室后,可以先控制心律观察一段时间,部分房颤者可以自动转复为窦性心律。对于大于24 h 患者复律应更积极些,因为房颤自动转复的可能性明显减少,另外一旦房颤持续大于48 h ,可经食管超声检查排出心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3～4 周后转复窦性心律。复律前最好有临时体外起搏器备用。
    电复律和药物复律:复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律,2 种方法各有优缺点,药物复律不需要麻醉和镇静,但会使患者恢复窦性心律有一定延迟,药物复律成功率为50 %～80 % ,而电复律成功率为90 %。电复律成功率高,但需要镇静或麻醉。
    药物复律可选用普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮转复窦性心律的效果一般优于胺碘酮。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者,首次给予70 mg 缓慢静脉注射,必要时可以在15～30 min 重复1 次,对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮,首次给予150 mg 缓慢静脉注射,然后以1 mg/min 的速度静脉滴注,若转复为窦性心律或达到6 h ,可减慢滴注速度为0. 5 mg/ min ,24 h 总量在1 200～1 800 mg 为宜,胺碘酮转律的效果不优于普罗帕酮,对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全。
    药物转复不成功的患者可继续应用电复律,电复律首先给予静脉注射安定,患者处于睡眠状态后进行电复律,使用除颤电极片复律首选采用胸背位置,起始能量选择应根据患者房颤的类型、心房的大小,房颤持续的时间以及是否能够自发转复确定,一般情况下,双相波复率起始能量多为100 J ,单相波复律起始能量多为200 J ,如果首次电转律不成功,可以增加能量再次转律,直到最大360 J ,双相波复律较单相波复律更有效,并且所需能量较低。
    3 　血流动力学不稳定的急性房颤处理
    对于存在致命的临床情况(如急性心肌梗死、急性心肌缺血、肺水肿、低血压或失代偿的心力衰竭等) 或心血流动力学不稳定的急性房颤患者,如果没有禁忌证,应即刻予以同步直流电复律,对于永久性房颤患者或电复律未成功者,应立即控制心室率。房颤合并预激素综合征时,如心室率过快( > 200次/ min) ,应考虑同步直流电复律,当心室率达250 次/ min时,应立即同步直流电复律。如房颤在转复前已持续24 h ,紧急转复后应首先给予普通肝素或低分子肝素抗凝。
    4 　急性房颤的抗栓治疗
    因为房颤持续时间超过48 h ,则有可能形成血栓,所以当房颤持续时间大于24 h ,建议开始抗凝治疗。如果房颤持续时间超过48 h 未进行抗凝的患者,均应给予静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素。对房颤持续时间超过1 周的患者,必须给予肝素治疗,然后给予华法林抗凝治疗3 周,排除心房血栓后才能进行转复,当转复为窦性心律后,由于心房机械收缩功能迟于恢复,还应抗凝治疗至少4 周,如果不进行抗凝治疗,房颤患者复律后栓塞的发生率为6 % ,抗凝治疗可使栓塞的发生率降至1 %以下,对于房颤持续时间小于24 h 者可不予抗凝治疗。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予普通肝素或低分子肝素治疗,同时给予转复治疗。
    5 　急性房颤转复后的治疗
    对于急性房颤患者转复为窦性心律后的治疗,目前尚缺乏一致的意见,应该区别不同的临床情况个体化对待,对于新发生的房颤,转复为窦性心律后暂不予抗心律失常药物预防房颤的复发,但应该密切随访,对于阵发性房颤患者,应根据发作的频度、持续的时间、发作的症状、对血流动力学的影响以及抗心律失常药物的效果和不良反应等综合考虑,有些患者需要导管消融治疗,对于持续性房颤患者,长期节律控制并不优于控制心室率加抗凝治疗,对于这些患者以尝试导管消融治疗,对于永久性房颤患者,可以采用药物控制心室率加抗凝治疗,也可以进行房室结消融加起搏器控制心室率,导管消融可以尝试,但成功率低于持续性房颤和阵发性房颤。
    总之,房颤发作期的治疗不同于房颤的长期治疗,有不少患者需要转复窦性心律。电复律主要面临着房颤即刻复发或早期复发的问题,药物转复的主要问题是药物的不良反应,转复律也有待进一步提高。不适于转复窦性心律或转复窦性心律不成功的急性房颤患者在转复窦性心律前也需要控制心室率。房颤转复前后的抗凝治疗不容忽视。

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