葡萄灰照样子写词语:心力衰竭21例误诊原因分析 － 中国医院数字图书馆,cnki,chkd

    （本文作者: 南召县卫生职业中专附属医院普外科  余玛丽）
    心力衰竭(心衰)是一种恶性综合征,为各种原因所致心脏病的终末阶段,病死率较高。临床关于典型心衰的诊断和鉴别诊断均有详细论述,诊断不难,但在临床工作中,尤其是基层医院,症状不典型的心衰多见,易误诊。我院2005年1月～2008年12月共收治心衰89例,其中21例误诊,误诊率23. 6%,现分析误诊原因如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料　

    本组21例,男15例,女6例;年龄25～83岁,平均69. 2岁。左心衰13例,右心衰2例,全心衰6例。心功能分级:Ⅱ级6例, Ⅲ级10例, Ⅳ级5例。原发疾病:冠心病12例(伴糖尿病4例,高血压病3例) ,高血压性心脏病5例,病毒性心肌炎2例,扩张型心肌病、肺源性心脏病各1例。

    1.2　发病诱因　

    呼吸道感染10例,劳累或情绪激动4例,心房颤动(房颤) 、输液过快各2例,不明原因3例。

    1.3　临床表现
　
    ①症状:咳嗽、咳痰、胸闷、气短8例,喘息、夜间阵发性呼吸困难4 例,低热、疲倦、乏力、多汗2例,头晕、头痛、失眠2例,腹胀、食欲缺乏、恶心2例,少尿、颜面及双下肢水肿2例,发作性黑矇1例。②体征:心界向左下扩大10例,心率增快8例,血压高7例,心尖部可闻及收缩期杂音、肺部闻及湿性啰音各6例,同时闻及湿啰音及哮鸣音5例,肝大4例,右侧胸腔积液2例。

    1.4　医技检查　

    16例行X线胸片检查示:双下肺纹理增粗7例,双肺门影增浓、有云雾状阴影各3例,右侧胸腔积液2例,左室轻度增大8例,全心明显增大1例。21例均行心电图检查,提示心肌缺血样改变14例,窦性心动过速4例,快速房颤、频发室性早搏各3例,Ⅰ度房室传导阻滞1例。10例行超声心动图检查, 8例左心室增大、射血分数< 0. 45, 2例左心室舒张功能减退。8例行腹部B超检查,肝大4例,余4例未见异常。12例行尿常规检查,尿蛋白( + + ) 2例,管型1例,余9例未见异常。

    1.5　误诊及确诊情况　

    本组误诊为急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作6例,支气管哮喘4例,胸膜炎、上呼吸道感染、高血压脑动脉硬化症、慢性胃炎、慢性肾炎各2例,短暂性脑缺血发作1例。误诊时间2 d～4个月。15例在我院门诊及外院误诊,均经综合分析病史、症状、体征、检查结果及诊断性治疗明确诊断。6例住院初期误诊,其中2例转上级医院确诊; 2例胸腔积液经胸腔穿刺引流等治疗效果差,后行超声心动图检查明确诊断; 2例头晕、头痛予活血化淤药物治疗病情无好转,经追问病史,完善胸部X线、超声心动图检查,同时予强心、利尿治疗后症状很快缓解,确诊为心衰。

    1.6　治疗及预后　

    本组有2例转上级医院治疗;余19例确诊为心衰后,予强心、利尿、扩血管治疗, 8例联合应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂, 14例应用敏感抗生素控制肺部感染,辅以化痰、平喘、对症支持治疗。所有患者症状完全缓解后出院,改为门诊治疗。

    2　讨论

    2.1　心衰误诊概况　

    由于基础心脏病的性质、进展速度以及各种代偿机制的不同,心衰症状出现的时间、严重程度与心室扩大及肥厚的程度并不平行。心衰致肺淤血和(或)体循环淤血可引起全身多个系统异常,导致临床症状不典型、缺乏特异性,医生若缺乏综合分析能力,极易误诊误治。此外,基层医院医疗条件差,专职心血管内科医生缺乏,诊断经验不足,加上超声心动图在县级以下医院仍未普及,故心衰误诊情况更为普遍。

    2.2　误诊原因分析

    2.2.1　误诊为支气管炎、支气管哮喘:临床医生经验不足,对咳嗽等症状的认识及分析不深入,询问病史、查体不详细,将心衰引起的咳嗽、胸闷等症状误诊为呼吸道炎症。两者的区别在于心衰出现咳嗽、咳痰、呼吸困难多发生在夜间卧位时,坐位可减轻,利尿剂治疗有效;支气管炎引起的咳嗽、咳痰、气急多以晨间为重,痰咳出后呼吸困难症状缓解,对支气管扩张剂较敏感。另外,支气管哮喘多青少年时期起病, X线胸片无心脏扩大,心电图无心律失常,听诊心脏多无杂音。

    2.2.2　误诊为胸膜炎:本组2例以右侧胸腔积液为首发表现,入院初期按胸膜炎予抽吸胸腔积液、抗感染等治疗效果差,未对胸腔积液进行生化检验,造成误诊。临床上胸膜炎多因结核、肿瘤等原因引起毛细血管扩张,通透性增强,为渗出性积液;而心衰时体循环压力增高,胸膜毛细血管内静脉压增高,呈漏出性胸腔积液。提示对此类患者一定要详细询问病史及查体,及早行超声心动图检查,尤其应注意漏出液合并感染时可呈渗出液表现。

    2.2.3　误诊为上呼吸道感染:病毒性心肌炎多见于儿童和青少年, 50%的患者早期出现低热、疲倦、乏力、出汗症状,极似上呼吸道感染,且因缺乏特异性诊断标准,致误诊。本组2例均为青年女性,门诊误诊达半个月之久,入院后病情急剧加重,行超声心动图、血清酶学检查可疑心肌炎引起心衰,转上级医院确诊。提示年轻或无已知心脏疾病者出现急性充血性心衰症状时说明存在心肌炎的可能,切不可盲目做出诊断,贻误治疗。

    2.2.4　误诊为脑血管病:患脑动脉硬化的老年人多感觉迟钝,轻度心衰可仅表现为头痛、头晕症状,心衰加重心输出量减少,使脑缺血、缺氧症状进一步加重,严重者出现短暂脑缺血发作表现,就诊时症状可能已缓解,医生仅靠问诊做出脑动脉供血不足的诊断,导致误诊。

    2.2.5　误诊为胃炎:全心衰或右心衰时长期体循环淤血,致肝脏及胃肠道淤血、水肿引起腹胀、恶心、食欲缺乏等消化道症状,如不详细询问病史及查体,忽视心电图、X线胸片等医技检查,易与胃肠道疾病相混淆而误诊误治。

     2.2.6　误诊为慢性肾炎:心功能减退、心排血量减少,使肾脏血流灌注不足及体循环淤血,出现肾功能异常,如伴双足、双下肢水肿,易误诊为慢性肾炎。心衰患者经强心、利尿、扩血管治疗后心功能改善,尿蛋白消失,肾功能很快恢复正常,而确诊为慢性肾炎者尿蛋白消退困难。

    2.3　防范误诊的措施　

    基层医院医生应加强责任心,提高对心衰复杂临床表现的认识,注重心衰相关理论知识的培训。对出现与体位有关的咳嗽、咳痰、喘息症状,夜间易在睡眠中憋醒,坐起后症状自行缓解者,以及不明原因的心率、呼吸频率增快,心率> 120 /min或心律不规则,轻微活动即感心悸、胸闷、气短、双足水肿,劳累后加重或伴夜尿多、长期腹胀、恶心、食欲缺乏等临床表现之一者,应考虑到心衰的可能,行X线、心电图、心脏彩超等常规检查,以提高本病早期诊断率,减少误诊。