甲状腺腔镜术式与常规术式对人体细胞免疫影响的实验研究

首席医学网      2009年08月20日 16:04:31 Thursday  86

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作者：江道振，单成祥，周 琳，史晓辉，郑向民，沈宏亮　张 伟，刘 晟，李莉洁，倪 冲，姜治国，仇明    作者单位：1.第二军医大学附属长征医院，上海，200003;2.第二军医大学附属长海医院

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【摘要】  目的：比较经胸前径路腔镜甲状腺手术与常规手术对机体细胞免疫功能的影响，以期对腔镜治疗甲状腺恶性肿瘤的可行性提供理论依据。方法：选择2007年7月至12月我科治疗的40例甲状腺结节患者，20例行经胸前径路腔镜甲状腺手术(ET组)，20例行常规手术(CT组)，两组分别于术前及术后第1、3、5天抽血，并用流式细胞仪测定自然杀伤细胞(NK细胞)数量; CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值。结果：ET组和CT组NK细胞术后第1天均升高，与术前相比有显著差异(P<0.05)，术后第3天ET组NK细胞明显减少，术后第5天开始恢复，均与术前有显著差异(P<0.05);CT组术后第3天也出现下降趋势，至术后第5天下降更明显，与术前有显著差异(P<0.05)。ET组和CT组的CD3+、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+比值术后第1天均下降，与术前有显著差异(P<0.05)，其中CT组的CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比下降更为明显，与ET组相比差异有统计学意义(P<0.05)。ET组CD3+T淋巴细胞百分比在术后第3天恢复至正常水平，而CT组仍显著降低，与术前及与ET组相比均有显著差异(P<0.05)。结论：经胸前径路腔镜甲状腺手术与常规手术均在术后早期抑制了机体的细胞免疫功能，但与常规手术相比，腔镜手术后恢复至正常水平的时间更快，说明其引起的创伤应激导致的免疫抑制作用较小。

【关键词】  甲状腺切除术;内窥镜检查;细胞免疫

Endoscopic thyroidectomy versus conventional surgery:different influence to cellular immunity JIANG Daozhen,SHAN Chengxiang,ZHOU Lin,et al.Changzheng Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the different influence to cellular immunity after thyroidectomy by endoscopic and conventional approaches.Methods:From Jul.2007 to Dec.2007,40 patients underwent thyroidectomy were divided into two groups nonrandomly. 20 patients with endoscopic approach(ET group),and another 20 patients with conventional approach(CT group).Blood samples were taken before operation and on postoperative day 1,3 and 5.Using flow cytometry,natural killer cells(NK cells) were calculated and CD3+、CD4+、CD8+ Tlymphocytes,CD4+/CD8+ ratios were measured.Results:NK cells increased in both groups on the postoperative day 1.In ET group,it decreased on postoperative day 3 and day 5,but the index of day 5 was higher than that of day 3.In CT group,it also had descendent trend on postoperative day 3,and decreased obviously on day 5.CD3+、CD4+Tlymphocytes and CD4+/CD8+ ratios decreased in both two groups on postoperative day 1.Compared with ET group,CD3+、CD4+Tlymphocytes decreased more obviously in CT group,there was significant difference(P<0.05).On postoperative day 3,CD3+remained low in CT group but restored normally in ET group(P<0.05).Conclusions:Cellular immunity of patients is both impaired in earlier period of endoscopic thyroidectomy by breast approach and conventional approach,but it restored earlier in patients undergoing endoscopic approach.It suggests that endoscopic thyroidectomy by breast approach is associated with less impairment of cellular immunity.

　　【Key words】 Thyroidectomy;Endoscopy;Cellular immunity

　　经胸前径路腔镜甲状腺手术美容效果好已得到认可，我们在临床观察中还发现，与传统手术相比，此术式还具有术后患者疼痛轻、功能恢复快等优点[1]。但是，此术式对机体免疫功能的影响状况，国内外均未见报道。选择2007年7月至12月我院微创外科收治的40例甲状腺结节患者，20例行经胸前径路腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy,ET)，20例行常规手术(conventional thyroidectomy,CT)，比较两组对机体细胞免疫功能影响的差异，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 ET组20例中女19例，男1例，平均 (34.2±9.3)岁，其中甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿2例，结节性甲状腺肿伴腺瘤1例，4例行单侧甲状腺次全切除术，14例行单侧甲状腺部分切除术，2例行一侧甲状腺次全切除加对侧部分切除术。CT组20例中女14例，男6例，平均(50.9±11.7)岁，其中甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿1例，结节性甲状腺肿伴腺瘤1例，5例行单侧甲状腺次全切除术，10例行一侧甲状腺次全切除加对侧部分切除术，1例行单侧甲状腺部分切除术，2例行双侧甲状腺部分切除术，2例行单侧甲状腺腺叶切除加对侧部分切除术。所有患者无恶性肿瘤病史及自身免疫系统疾病，近期无使用免疫抑制剂史。

　　1.2 手术方法 40例患者均采用气管插管全身麻醉。CT组于胸骨上凹上方2cm处做5～6cm弧形横切口，采用传统甲状腺手术;ET组手术由同一医师完成，采用经胸前径路腔镜甲状腺手术，CO2气压维持在5mm Hg，手术方式见参考文献[2]。

　　1.3 免疫指标测定 两组分别于术前及术后第1、3、5天清晨抽取静脉血运用流式细胞仪测定自然杀伤细胞(NK细胞)数量; CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值。

　　1.4 统计学处理 计量资料用(±s)表示，组内数据比较采用重复测量数据的方差分析，组间数据采用独立样本非参数t检验;组间术前数据采用成组t检验， P<0.05有统计学意义。所有数据均采用SPSS 16.0软件进行分析处理。

　　2 结 果

　　ET组和CT组NK细胞术后第1天均升高，与术前相比有显著差异(P<0.05)，术后第3天ET组NK细胞明显减少，术后第5天开始恢复，均与术前有显著差异(P<0.05);CT组术后第3天也出现下降趋势，至术后第5天下降更明显，与术前有显著差异(P<0.05)。ET组和CT组的CD3+、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+比值术后第1天均下降，与术前有显著差异(P<0.05)，其中CT组的CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比下降更为明显，与ET组相比差异有统计学意义(P<0.05)。ET组CD3+T淋巴细胞百分比在术后第3天恢复至正常水平，而CT组仍显著降低，与术前及与ET组相比均有显著差异(P<0.05)。结果见表1。 表1 两组术前、术后1d、术后3d、术后5d各项指标比较

　　3 讨 论

　　腔镜甲状腺手术克服了传统手术后颈部留有瘢痕、颈前皮肤感觉异常及吞咽不适等缺陷，在较大程度上满足了患者对美容效果的需求。目前，此类手术主要应用于甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿及部分甲状腺功能亢进等良性疾病的外科治疗，也有学者将此术式有选择性的应用于甲状腺癌的外科治疗[3,4]。由于腔镜术式需制造人工腔隙，所致创伤是否比常规术式大一直存在争议，有学者认为此术式的优点是美容，而不是微创[5]。Ikeda等[6]通过临床观察和随访，发现腔镜甲状腺手术并不增加患者的疼痛，而术后颈部的功能恢复快。我们在临床观察中发现，腔镜手术后患者疼痛轻、功能恢复快[1]。但是，腔镜手术对机体免疫功能的影响国内外均未见报道。近年来，人们认识到由手术创伤介导的免疫抑制效应是造成术后感染增高、肿瘤转移发生率上升的重要原因之一[7]，因此我们认为，有必要对腔镜治疗甲状腺疾病对患者免疫功能的影响进行研究，以期对腔镜手术治疗甲状腺恶性肿瘤的可行性提供理论依据。

　　在机体的免疫系统中细胞免疫参与术后的免疫反应，是机体抗肿瘤的重要免疫环节。其中NK细胞不需抗体的存在即可直接杀伤肿瘤细胞，也不受主要组织相容性复合物限制。从某种意义上讲，NK细胞代表机体抵抗肿瘤的第一道防线。NK细胞的减少可使术中游离出的微小癌栓存活，引起术后恶性肿瘤的复发、转移。手术应激会抑制NK细胞的活性，本研究证明，腔镜甲状腺手术与常规手术一样术后第1天出现升高，第3天开始下降，第5天腔镜手术组开始恢复，而常规手术组则呈继续下降的趋势。但由于观察的时间偏短，哪组先恢复到正常水平还不能有明确的结论。

　　细胞免疫中成熟T细胞按CD分子表型的不同，可分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞是辅助性和诱导性T细胞，它有辅助功能并且是TCR 信号传导的协同受体，活化后可释放大量细胞因子，增强抗瘤效应;CD8+T细胞是细胞毒和抑制性T 细胞，参与MHCI类分子限制性CTL 的成熟和正性选择，并有清除病毒和粘附功能。正常情况下, CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值在正常范围内，CD4+、CD8+两者处于动态平衡及相互反馈调节状态，它们的改变代表机体免疫功能的改变。本研究发现腔镜手术组和常规手术组均在术后第1天出现下降，其中常规手术组CD3+、CD4+下降更为明显，腔镜手术组CD3+在术后第3天恢复至正常水平，而常规手术组仍显著降低。

　　本研究提示，经胸前径路腔镜甲状腺手术与常规手术均在术后早期抑制了机体的细胞免疫功能，但与常规手术相比，腔镜手术后恢复至正常水平的时间更快，说明其引起的创伤应激导致的免疫抑制作用更小，更有利于患者术后的早期免疫功能恢复。

【参考文献】
  [1] 江道振,仇明,张军初,等.经胸前径路内镜甲状腺切除术与常规入路的比较研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(8):486487.

　　[2] 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):127.

　　[3] 仇明.腹腔镜在非胆道外科手术中的应用:内镜手术治疗甲状腺癌的合理选择[J].中国实用外科杂志，2005,25(10):588589.

　　[4] Chung YS,Choe JH,Kang KH,et al.Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies:comparison with conventional open thyroidectomy[J].World J Surg,2007,31(12):23022306.

　　[5] 高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):1013.

　　[6] Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Comparative study of thyroidectomies.endoscopic surgery versus conventional open surgery[J].Surg Endosc,2002,16(12):17411745.

　　[7] Hansbrough JF,Bender EM,ZapataSirvent R,et al.Altered helper and suppressor lymphocyte populations in surgical patients.A measure of postoperative immunosuppression[J].Am J Surg,1984,148(3):303307.