黔南州中医院招聘:肾损伤-肾切除术

 肾损伤-肾切除术

    【适应证】

（1）肾脏严重碎裂伤，尤其是贯通性火器伤，大量出血无法控制者。
     （2）严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。
     （3）肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。
     （4）肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补或吻合者。
     （5）肾脏损伤后感染、坏死及继发性大出血者。
     （6）肾损伤的晚期并发症，如肾盂输尿管狭窄及肾积水并发顽固肾盂肾炎、脓肾、经久不愈的尿瘘、瘢痕肾、萎缩肾并发肾性高血压或肾无功能，合并肾结石无法保留肾脏者。
    

    【术前准备】

（1）肾损伤需行肾切除术的病人，伤情大多较严重，多伴有休克及大出血或合并伤。应积极抗休克治疗。待伤情稍稳定后再行手术。但经积极抗休克后血压仍不稳定者，应在抗休克的同时手术探查。
     （2）备血供术中使用。
     （3）伤情允许者，术前应行静脉尿路造影或B超、CT检查，以了解双侧肾脏形态和功能情况。
     （4）留置导尿管。
    

    【麻醉与体位】

宜选用全身麻醉。伤情较轻，估计仅为单纯肾脏损伤而施行肾脏切除术者，亦可采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。开放伤，需进行腹腔探查，或出血严重估计需控制肾蒂或腹腔大血管制止出血者，取平卧位、经腹部切口。术前定位明确，无需探查对侧肾脏且伤情较稳定者，取侧卧位，经第11肋间或第12肋下缘切口。但一般多采用经腹切口。

    【手术步骤】

（1）探查并控制出血：对严重肾脏损伤的手术，临床上多采用经腹正中或旁正中切口，不但能探查腹腔脏器，也能迅速控制肾蒂，制止出血。一般而言，在探查肾脏之前，应先完成对肝脏、脾脏、肠管损伤的处理。若肾脏出血严重，则应先控制肾蒂血管，开腹后先将小肠置于腹腔外，并用热盐水纱布妥为保护，露出肠系膜根部及后腹膜。腹膜后多因巨大血肿及尿外渗浸润而失去正常外观，应仔细检查认清解剖关系。在肠系膜下静脉内侧切开后腹膜，上起十二指肠悬韧带并贴腹主动脉走行向下延长（图1）。必要时可结扎肠系膜下静脉。切开后腹膜后往往可触到腹主动脉搏动。清除血肿，显露该段腹主动脉及下腔静脉，找到肾动脉根部，用软尼龙丝带或血管夹控制肾动脉血流（图2），伤肾出血即可制止。
    （2）显露肾脏：在结肠外侧切开后腹膜（图3），然后将结肠推向内侧，显露肾周筋膜并纵行切开，即可在血肿内游离并显露伤肾。
    
    

    　　　　　　　　　　图1
    
    

    　　　　　　　　　　图2
    
    

    　　　　　　　　　　图3
    

（3）显露肾蒂血管：用一深直角拉钩将已切开的腹膜及肾周筋膜牵向内侧，以充分显露肾蒂，再用一小纱布块钝性推开肾蒂脂肪组织，直至看清肾动、静脉。若能分别游离出肾动、静脉，则可先处理肾动脉（图4）。
    

    　　　　　　　　　　图4
    

（4）结扎肾动、静脉：用直角或长弯血管钳绕过肾动脉后方，引过两根4号丝线，将肾动脉远近端各结扎1次，线尾暂不剪断。于两结扎线间再用一长弯血管钳夹住，从肾脏侧切断肾动脉，近端再用1号丝线贯穿缝扎1次（图5）。放松血管钳，检查确系将肾动脉扎牢后再剪去线尾。肾静脉用同法处理。
    

    　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图6

（5）切断输尿管，取出肾脏：肾蒂处理完毕后，肾脏即可提出切口之外，仅有输尿管与其相连。在切口显露范围内于输尿管适当部位钳夹两把止血钳并于其间切断，肾切除即告完成（图6）。输尿管残端以丝线双重结扎。
    

（6）关闭切口：肾床置橡皮引流条，从侧腹壁腹膜外另戳一孔引出。关闭后腹膜切口，小肠复位于腹腔内，再逐层缝合腹壁各层。

    【术中注意要点】

（1）肾脏严重损伤出血相当猛烈。手术中应先控制肾蒂血管后再切开肾周筋膜。若未控制肾蒂血管而先切开肾周筋膜，则肾周血肿突然减压，导致更为严重的出血和手术野不清，可加重手术治疗的困难。
    （2）处理肾蒂是肾切除术的关键步骤。最好在直视下分别结扎和切断肾动、静脉，这样最为安全可靠。若分别结扎肾动、静脉有困难时，也可以将肾蒂集束钳夹和结扎。肾蒂集束钳夹和结扎时，应注意以下几点：①首先检查肾蒂钳是否牢靠，用长弯血管钳比肾蒂钳钳夹肾蒂更为可靠；②强调3钳法，即肾蒂上3把肾蒂钳（图7）；③血管钳的前端不要误夹其他组织，如系右侧肾切除术，应注意检查近下腔静脉侧的一把肾蒂钳是否误将下腔静脉壁或十二指肠壁夹住；④在肾侧和中间的蒂钳之间切断肾蒂；⑤先用7号丝线结扎肾蒂残端，在结扎的同时，助手略放松内侧肾蒂钳，以便将肾蒂扎紧，然后移除内侧肾蒂钳，再用7号丝线在原内侧肾蒂钳的压迹上结扎1次，最后用1号丝线贯穿结扎肾蒂残端，取下中间肾蒂钳（图8）。
    
    

    　　　　　　　　　　图7　3钳法钳夹肾蒂
    
    

    　　　　　　　　　　图8　切断结扎肾蒂的方法

    【术后处理】

（1）密切注意全身情况，注意水、电解质平衡。
     （2）记出入量。尿量少者应注意寻找原因，若休克已纠正，血容量已补足尿量仍少者，应使用甘露醇或其他利尿药。
     （3）经腹腔手术者一般应置胃肠减压，禁食至胃肠蠕动恢复，方可拔除胃管。
     （4）使用抗生素预防感染。
     （5）伤口引流物于术后48~72h拔除。