黄大炜:双肺移植 手术库

双肺移植

    【名称】

双肺移植（Double Lung Transplantation）

    【适应证】

（1）双侧肺化脓症，如囊性纤维化或支气管扩张。肺移植的指标是FEV₁＜30%，PaCO₂升高，需要吸氧，经常住院来控制急性肺感染，不能维持体重。
    （2）比较年轻的慢性阻塞性肺病患者（年龄＜50岁），特别是继发于α₁-抗胰蛋白酶缺乏者。

    【禁忌证】

（1）晚期的右心室纤维化或顽固的右心功能不全是双肺移植的禁忌证。但是如果患者有储备的右心室收缩性，仅由于肺动脉高压引起右心室扩张、射血分数下降，则不是双肺移植的禁忌证。
    （2）年龄超过50岁，施行双肺移植风险增大，属相对禁忌证。
    （3）其他参照单肺移植禁忌证。
    由于不需要常规使用体外循环和两侧胸骨横断切口提供极好的显露，有效地减少了因解剖困难所致的出血并发症，已使得以前做过胸部手术的患者不被列入手术的禁忌证。

    【术前准备】

同“单肺移植”术前准备。

    【麻醉与体位】

麻醉前将Swan-Ganz导管插入肺动脉。预置一根硬膜外导管，可用于术后镇痛。
    使用左侧双腔气管导管（图1），全身麻醉。
    受者取仰卧位，双臂固定于头顶麻醉架上。

    　　　　　　图1　单肺移植麻醉前支气管置管
    　　1-左侧支气管堵塞导管；2-左侧Robertshaw双腔管

    【手术步骤】

（1）供肺的采取
    ①供肺的保护：包括肺动脉灌注3L冷Euro-Collins液，灌注前自肺动脉注入0.5mg前列腺素E₁。详见单肺移植供肺的保护。
    ②移除心脏：自右侧解剖房间沟，以显露右肺静脉近侧的左房壁1～3cm。于主动脉灌注点横断升主动脉，于总肺动脉中点横断肺动脉，切断上、下腔静脉。左房的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状窦中间切开左房壁，然后牵引心脏，向上、下延长切口，最后于先前解剖的房间沟处切断左房壁（图2）。此法既在左、右肺静脉口保留了足够的左房袖，又在心脏上保留了完整的右房，心、肺可分别用于双肺移植和心脏移植。
    ③双肺大块切除：移除心脏后，沿脊柱前解剖后纵隔，下至膈肌平面，上至主动脉弓上气管中点，气管和两端食管用缝合器夹闭，于胸顶切断主动脉弓的分支，膈上切断胸主动脉，将双肺连同食管和主动脉一起整块切除（图3）。这样便于快速而安全地摘除肺脏。
    如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰桶内，围以冰屑。
    ④分别摘取左、右肺：抵达受者手术室后，仍置双肺组织块于冷盐水中，去除食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁，分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断两侧主支气管（图4）。避免过多解剖支气管残端周围的软组织，以尽量保留支气管动脉的侧支循环。

    　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　图4

（2）受者大网膜蒂的游离：取上腹正中切口，自横结肠游离大网膜，并将其纵行分成两个网膜蒂，仔细保留每个蒂的血液供应（图5）。将网膜蒂之尖端置于剑突下，待以后放入胸腔。缝合腹部切口。
    （3）受者的胸部切口：两侧胸廓前外侧切口＋胸骨横断。切口经两侧第4或第5肋间，从腋中线到胸骨缘，再横断胸骨（图6）。该切口对于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可提供充分的显露，使两肺及肺门结构的游离变得容易。近年来，有人提出不横断胸骨，同样可以获得足够的显露，同时避免了胸骨切开的并发症。

    　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　图6

（4）受者右肺的切除及植入
    ①切除右肺：分离右肺与胸壁、纵隔和膈肌之粘连，游离肺动静脉。解剖房间沟，以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz导管推入左侧肺动脉，应用左侧单肺通气（左侧胸膜腔可先不打开，以利通气）。如果病人不能耐受，则须建立部分体外循环，以维持肺动脉收缩压低于4kPa（30mmHg）为度。于供肺到达手术室时，分别切断受者肺动脉的第一分支和降支，远心端切断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管，移除右肺（图7）。
    ②吻合支气管：置右侧供肺于受者右胸内，用4-0可吸收单丝线（monofilament）连续缝合支气管膜部，软骨部用4-0 Vicryl线作间断缝合（图8）。
    ③吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供肺动脉口径相适应，然后用5-0 Prolene线连续缝合肺动脉（图9）。
    ④吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖，与供者右肺静脉上之心房袖用4-0 Prolene线连续缝合（图10）。

    　　　　　　　　　　　　　图7
    

    　　　　　　　　　　　　　图8
    

    　　　　　　　　　　　　　图9
    

    　　　　　　　　　　　　　图10

（5）受者左肺的切除及植入：将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开左侧胸膜腔，如同右肺切除和植入技术一样，完成左肺移植手术。
    （6）用网膜蒂包绕支气管吻合口：钝性分离胸骨后隧道，下抵剑突，取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺门后向前完全包绕两侧支气管吻合口（图11）。有的作者提出不必用大网膜包绕支气管吻合口。
    （7）关胸：每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端，分层缝合胸廓切口（图12）。

    　　　　　　　　　　　　图11
    

    　　　　　　　　　　　　图12

    【术中注意要点】

本文介绍的两侧相继肺移植（bilateral sequential lung transplantation）实质上就是对同一个患者依次做两个单肺移植术，旨在用两侧支气管吻合来代替原整块双肺移植（en bloc double-lung transplantation）的气管吻合，减少气道并发症；并避免使用体外循环，防止心功能不全。
    如果受者两肺灌注扫描有较大的差别，应该先移植灌注差的一侧，保留相对好的一侧肺通气；然后再用移植侧肺来通气，切除另一侧肺，以尽量避免体外循环。
    用大网膜包绕支气管吻合口，能够迅速恢复供肺的支气管动脉循环，改善吻合口的愈合。如果支气管吻合口未能适当地愈合，可以起到防止裂开的作用。

    【术后处理】

拔除双腔导管，插入标准气管导管，重复纤维支气管镜检查，吸除气道内分泌物和血液。
    持续硬膜外导管滴注麻醉剂，用于镇痛，使呼吸有力。其他处理包括呼吸管理、血流动力学监测和免疫抑制剂的应用等，详见单肺移植的术后处理。

    【主要并发症】

（1）气道并发症：原来的整块双肺移植术应用气管吻合，其吻合口并发症发生率相当高。采用两肺相继移植，用两侧支气管吻合代替气管吻合，其气道并发症已明显减少。此外，应用网膜蒂包绕支气管吻合口，可改善吻合口的愈合。
    （2）肺功能不全、肺排斥和感染：见单肺移植的主要并发症。
    施行两侧相继肺移植的一个担心是第二个供肺的缺血时间延长（可达8～10h），但术后的肺灌注扫描、血气分析和肺功能试验证明移植肺的功能是良好的。