黄天戈父亲:肺、胸膜阿米巴病及其手术治疗

肺、胸膜阿米巴病及其手术治疗

    【名称】

肺、胸膜阿米巴病及其手术治疗

    【概述】

肺、胸膜阿米巴病是由溶组织阿米巴原虫感染人体后，侵入肺、支气管、胸膜所引起的阿米巴肺炎、肺脓肿、支气管胸膜瘘、脓胸等病变，是阿米巴病的肠外并发症之一。多继发于阿米巴肝脓肿，少数由血行播散所致。肠阿米巴病累及肺、胸膜者约为1%～8%，肝阿米巴病时，肺和胸膜受累可达8%～32%。
    （1）病因：病原体是溶组织阿米巴原虫。阿米巴原虫生活周期分为三个阶段：滋养体、包囊前期、包囊期。包囊期具有传染性，是传播疾病的惟一形式。人吞食包囊期阿米巴污染的水或食物而感染，在低位回肠处囊内虫体脱囊而出，虫体以二分裂式增殖，分裂成滋养体。阿米巴滋养体是其活跃和迅速生长阶段，滋养体通过机械运动和分泌溶解性物质共同作用侵入肠黏膜而致病。如滋养体不能侵入肠黏膜，则随粪便排出体外。
    据世界卫生组织报道，世界人口中10%以上人的消化道中存在溶组织阿米巴原虫，但仅有约10%发生症状性感染。热带与亚热带地区感染率高。我国人群感染率约6%。营养不良、贫困、紧张、抵抗力低下和大量应用皮质激素类药物是重要的致病因素。
    （2）病理：阿米巴滋养体侵入结肠黏膜，随血流经门静脉系统进入肝脏，在肝小静脉中寄生，产生栓子，造成肝栓塞，坏死液化而形成肝脓肿。肝脓肿多位于肝右叶后上部，约占85%。阿米巴脓肿具有溶解性及周围缺少纤维包裹，故有10%～30%的病例可发生脓肿破溃。由于阿米巴肝脓肿解剖部位的特点，使破溃向上或穿破膈肌比向下破溃更为常见。肝脓肿直接浸润或穿破膈肌，侵入肺和胸腔，可引起阿米巴肺脓肿和脓胸或肝-支气管瘘。如未穿破膈肌，感染可沿淋巴管间接累及右胸，或是肝、膈、肺彼此粘连，原虫穿过粘连处的组织间隙或新生血管感染右肺下叶或胸膜。继发于肝阿米巴病的肺脓肿绝大多数位于右肺下叶，受侵犯的肺组织肺泡结构消失，大片坏死、液化，脓肿壁结缔组织增生，脓腔内可查到溶组织阿米巴滋养体。
    少数病例为血源性感染。肝内原虫可经肝静脉、下腔静脉、右心及肺动脉而侵入肺和胸膜。阿米巴原虫也可经肠道淋巴管、胸导管入上腔静脉或由直肠下静脉入下腔静脉到达右心侵入肺及胸膜，往往呈双肺多发性损害。血源性感染者可在肺动脉内查见原虫栓塞。肺脓肿可并发脓胸、支气管胸膜瘘或肝-支气管瘘，偶尔可发生心包阿米巴病。
    （3）临床表现：发病多较急骤，可有畏寒、高热，伴有疲乏无力、盗汗、食欲不振等，病程较长者可有消瘦、衰竭、体重减轻。和肺胸膜腔感染常出现咳嗽、胸痛、咯血。开始为干咳，后来咳出大量巧克力酱样脓痰，提示存在阿米巴肝-支气管瘘，每日痰量约500ml以上。血源播散性阿米巴肺脓肿的痰常为脓性或伴有咯血，无巧克力样改变。如果出现放射至颈部的上腹疼痛、严重的呼吸困难及发热时，应警惕脓肿是否已穿破心包，注意急性心脏压塞（心包填塞）的症状。体格检查常见右肺下部叩呈浊音，呼吸音减弱，干、湿啰音及胸腔积液体征。合并肝脓肿者，则有肝脏肿大，肝区隆起及压痛。
    （4）X线表现：膈肌抬高、固定，肋膈角消失是阿米巴肝脓肿最早的X线征象。邻近膈肌的阿米巴肝脓肿引起胸膜刺激，胸膜渗出，约有22%患者可单发或并发胸腔积液和肺炎。发生阿米巴脓胸的病例约为50%～70%，95%的患者发生在右侧。胸片显示：单侧肺野浑浊阴影，病程长者可出现包裹性脓胸、胸膜增厚。肝源性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶，以肺前基底段最常见，病变部位呈大片密度增高阴影。肝脓肿破溃入胸腔，表现膈肌轮廓模糊，膈肌顶部朝向肺门的小三角形致密阴影。当脓肿与支气管相通时，可见到液平面和脓肿壁。血源性肺阿米巴病可见两肺呈支气管炎或两肺多发性小脓肿样改变。偶尔亦可发生心包阿米巴病，可出现心包积液及心脏压塞（心包填塞）征。如有肝、膈、支气管瘘，支气管造影可以证实。
    （5）实验室检查：急性期或合并细菌感染时，白细胞常增高约15×10⁹/L左右，以中性粒细胞为主，血沉增快。慢性期血象基本正常。胸水与痰液常常呈巧克力色，如查到阿米巴原虫，即可确诊，但阳性率较低，仅为15%～20%。检查阿米巴滋养体时，应做到标本新鲜、保温和及时送检，以提高检出率。免疫学检查对本病的诊断十分重要。
    （6）诊断与鉴别诊断：根据流行病学，曾在阿米巴病流行地区居住、旅游或与带阿米巴包囊的人接触，具有上述临床表现，尤其同时存在阿米巴肝脓肿者，应首先考虑本病，并及时进行相关的检查。有肝脓肿时，若肝脏穿刺液为脓性巧克力色或查到阿米巴原虫，对本病诊断具有重要意义。典型的X线表现、血清学免疫试验阳性，对诊断均有帮助。本病应与细菌性肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、结核性胸膜炎、细菌性或结核性脓胸相鉴别。
    

（7）治疗：本病多采用抗阿米巴药物治疗，以联合用药疗效最好。常用药物有依米丁（吐根素）、氯喹、甲硝唑等。甲硝唑（灭滴灵）为首选抗阿米巴药物，对各种形态和部位的阿米巴均有效，成人剂量为每次0.4g，每日3次，连服7d，必要时重复1个疗程。大剂量口服给药可以引起恶心、厌食和口腔中有金属味、痉挛和腹泻，静脉给药较少毒性反应。据报道，在动物实验中，大剂量给药可致癌，而在人类，其致癌性仍未被证明，也无对此药产生耐药性的证据。
    氯喹多与甲硝唑联合应用。口服全部吸收，在血中浓度较高，肝、肺等器官内药物较血浆中高200～700倍，适用于肠外阿米巴病。毒性轻微，患者一般对该药有较好的耐受性。但长期应用可引起视网膜炎。
    依米丁具有心脏毒性。病情严重、患者对甲硝唑和氯喹联合用药无效时才给此药。使用时应密切监测脉搏、血压和心电图。心血管方面的副作用表现为低血压、心动过速、胸痛和呼吸困难。心电图示T波倒置，Q-T间期延长。肝肾功能明显减退、心脏病患者、孕妇及幼儿均禁用。
    在药物治疗的同时应行体位引流，有助于脓痰的咳出和脓肿的愈合。继发细菌感染的病例应辅以适当的抗生素治疗。绝大多数肺、胸膜阿米巴病，均可经内科治疗而痊愈。
    手术治疗的适应证及方法如下。

    【适应证】

（1）肺脓肿壁出现不可逆性纤维化，形成纤维空洞，保守治疗经久不愈者。
    （2）长期存在支气管胸膜瘘或肝支气管瘘者。
    （3）大量脓胸，穿刺引流不畅，保守治疗无效。
    （4）脓胸已形成纤维板，妨碍肺的膨胀。

    【手术步骤】

（1）大量脓胸，穿刺引流无效，或合并支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。
    （2）慢性脓胸，胸膜增厚者应行胸膜纤维板剥脱术。
    （3）支气管胸膜瘘应行瘘管修补或胸廓成形术。
    （4）肺脓肿形成纤维空洞或支气管扩张症者应行肺切除术。