黄品源小薇下载正式版:心肺联合移植

 心肺联合移植

    【名称】

心肺联合移植（Combined Heart and Lung Transplantation）

    【适应证】

（1）心肺联合移植的主要适应证是原发性肺动脉高压和Eisenmenger综合征，合并不可逆的右心衰竭。此类病人不能用单独的心脏移植来治疗，因为肺动脉高压立即强加给正常的供心右心室所不能接受的负荷。
    （2）有的对肺气肿、囊性纤维化也施行心肺移植。他们认为，心肺移植切除了所有患病的心肺组织，避免残肺引起的感染和两肺通气-灌注不平衡；并且保留了冠状动脉和支气管动脉的侧支循环，使气管吻合口两端立即有血液供应，从而减少吻合口瘘的发生。如果受者的心脏是好的，可以移植给另一个需要心脏移植的患者。

    【禁忌证】

受者年龄要求在45岁以下，供者35岁以下。两者有相应的ABO血型，淋巴细胞交叉配伍阴性。供者无心肺疾病史，心肺功能良好，胸片清晰正常，心肺大小与受者相接近。严重胸外伤或机械通气长于4d是不适合的。
    受者有胸部大手术史，是心肺移植的相对禁忌证，因为分离广泛而致密的胸膜粘连可导致术后大量出血。
    其他参见单肺移植术禁忌证。

    【术前准备】

参照“单肺移植”术前准备。

    【麻醉与体位】

气管内插管，全身麻醉。
    病人取仰卧位。

    【手术步骤】

（1）供者心肺的采取
    ①心肺的保护：取正中胸骨劈开切口。切除前部心包（包括胸腺），游离升主动脉、无名动脉和上、下腔静脉。游离气管，不解剖隆嵴上气管周围的组织。静脉注入肝素300U/kg和前列腺素E1 0.5mg。双重结扎和切断上腔静脉，切断下腔静脉，切除左心耳尖，然后阻断升主动脉，灌入心停 跳液500ml，自总肺动脉灌入4℃改良的Collins液20ml/kg体重（图1）。肺灌注期间肺动脉压不应超过2.67kPa（20mmHg），维持轻度通气，以促进灌注液能均匀分布。心肺表面用冷林格液降温。
    ②心肺的摘取：于无名动脉平面切断主动脉，在隆嵴上5个软骨环处夹闭、切断气管，将心肺一并移除（图2）。心肺块置于4℃林格液盆内，送至受者手术室。

    　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　图2

（2）受者心肺的切除
     ①取正中胸骨劈开切口，纵行切开心包前两侧胸膜，用电烙尽可能分离两肺与周围之粘连。于中线切开前面的心包，移除胸腺组织，小心勿损伤行走于无名静脉前面的膈神经。高位主动脉插管，经右房上、下腔静脉插管（图3），开始体外循环。
    ②于主动脉瓣连合平面横断主动脉，于总肺动脉中点横断肺动脉，房室交界处切开左右房，移除心脏。于左膈神经前约3cm切除左前部分心包，紧靠肺静脉前纵行切开心包，下至膈肌，上至左肺动脉，形成一条左膈神经心包瓣（图4）。
    ③在左、右肺静脉开口间纵行切开左房后壁。自后纵隔分离左肺静脉，小心保护其后面食管上之迷走神经，将左肺静脉于膈神经瓣下拉出（图5）。
    ④切断下肺韧带，将左肺牵向右前方，游离肺门后侧，用小夹夹闭支气管动脉（在Eisenmenger综合征病人，支气管动脉粗大）（图6）。
    ⑤切断左肺动脉，用支气管缝合器夹闭左主支气管，在其远端切断，移除左肺（图7）。
    ⑥同左侧一样，游离右膈神经心包瓣（宽约3cm）（图8）。
    ⑦如同显露二尖瓣一样，纵行切开左房，并向上、下延长切口，使右肺静脉和右房分开（图9）。注意勿损伤房间隔，因为其将形成新右房的后壁。
    ⑧同左侧一样，游离和切除右肺（图10）。
    ⑨切除剩下的一段肺动脉，而在动脉导韧带周围留下一小片，以保留喉返神经（图11）。
    ⑩于升主动脉右侧显露气管，向中线牵引左、右支气管残端，尽可能完整地保留气管周围的血液供应，结扎支气管动脉，于隆嵴上切断气管（图12）。注意避免污染手术野。后纵隔彻底止血。

    　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　图4
    

    　　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　　　图7

    　　　　　　　　　　　　图8
    

    　　　　　　　　　　　　图9
    

    　　　　　　　　　　　　图10
    

    　　　　　　　　　　　　图11
    

    　　　　　　　　　　　　图12

（3）心肺的植入
    ①将供者心肺置于受者胸腔内，紧靠隆嵴上修整供者气管，注意保护气管的血液供应。右肺经右房和右膈神经瓣后纳入右胸（图13），左肺经左膈神经瓣后纳入左胸。用冷林格液保护肺脏，冰屑保护心脏。
    ②吻合气管：用3-0聚丙烯线自后壁开始连续缝合气管（图14）。然后，仔细缝合受者周围组织与供者气管周围或心包周围组织，包绕吻合口。气管缝合完毕，开始轻度通气。
    ③吻合右心房：由下腔静脉口向心耳基底弧形剪开供心右房，以避开窦房结。用4-0聚丙烯线连续缝合供心右房和受心右房后壁（包括房间隔）（图15）。
    ④吻合主动脉：用4-0聚丙烯线连续缝合主动脉（图16）。
    ⑤心脏复苏：心脏排气后移除主动脉阻断钳。在心脏复苏期间，缝合左心耳和肺动脉灌注点。用40%O₂和0.49kPa（5cmH₂O）呼气末正压通气，静滴异丙肾上腺素维持心率110/min左右，停止体外循环。

    　　　　　　　　　　　图13
    

    　　　　　　　　　　　图14
    

    　　　　　　　　　　　图15
    

    　　　　　　　　　　　图16

    【术中注意要点】

供者手术强调彻底的肺灌注和对肺的轻柔操作。
    受者手术最重要的是切除心肺时不要损伤膈神经、迷走神经和喉返神经以及彻底的止血。可采用分别切除心、肺的方法以达到此目的。移植时注意尽量缩短心肺缺血时间，加强心肺的保护。

    【术后处理】

参见“单肺移植”术后处理。

    【主要并发症】

（1）肺感染：肺感染仍然是心肺移植后的主要并发症。因为肺去神经所致的咳嗽反射减少和下呼吸道清除机制的损害，使患者有较高的吸入性肺炎的风险。
    （2）心、肺的排斥：心和肺的排斥可以不同时发生。心脏排斥可用心内膜活检来诊断。应用支气管镜检查，包括支气管肺泡灌洗和经支气管肺穿刺，有助于监测肺排斥。闭塞性细支气管炎是心肺移植后期常见并发症。由于术后免疫抑制法的加强以及对肺排斥和感染的早期发现和治疗，该并发症已见减少。
    （3）气道并发症：因为心肺移植保留了冠状动脉-支气管动脉侧支循环，气管吻合口两端均有血液供应，所以气管吻合口瘘的发生率不像整块双肺移植那么突出。
    此外，术后早期并发症还有出血、心肺功能不全，后期并发症有冠状动脉粥样硬化心脏病等。