魔灵召唤脚本:肠外瘘的手术

 肠外瘘的手术

    【名称】

肠外瘘的手术（Operations for External Intestinal Fistula）

    【概述】

肠外瘘有别于医疗性肠造口。它是由于肠吻合口、缝合口破裂、手术损伤、肠外伤、肠炎性疾病(克罗恩病、溃疡性结肠炎等)、放射损伤等引起的肠损破，肠液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于内稳态紊乱严重，有营养不良及腹腔感染，其引起的病理生理改变极其复杂且重。当前的治疗原则是纠正内稳态失衡，控制感染、管理瘘口，加强营养支持，维护器官功能，以争取自愈。只有在不能自愈时，才进行确定性手术治疗。这与20世纪70年代以前的治疗策略有明显的改变。以往，针对肠瘘的确定性手术是在早期进行。经非手术治疗后，瘘可能自行愈合。影响肠外瘘愈合的原因有：唇状瘘(肠黏膜外翻与腹壁创口愈着)、特异性感染、远段肠襻梗阻、肠瘘口部有异物存留，放射性损伤、瘘管瘢痕化等。一般经过合适的非手术治疗后，若无影响愈合的原因，肠外瘘将在3~8周的时间内愈合。若不能自愈则需寻找原因并准备手术治疗。

    【术前准备】

肠外瘘病人，尤其是那些瘘流出量大，瘘口数多，腹腔内感染严重的病人都有营养不良与脏器功能受损，而手术常很复杂且创伤较大，较其他肠道手术有较高的手术失败率。手术准备是否完善直接影响手术能否成功。
    手术准备包括了解瘘及腹腔感染的情况，重要器官功能的状况，营养情况并对肠道进行准备。在日常生活情况下，80%的肠外瘘是腹部手术的并发症，有一部分病人还曾接受过修补瘘的手术，腹腔内器官及肠的正常解剖位置已被改变。术前对瘘的情况作一较全面的了解将有助于手术方案的设计。
    腹腔感染是导致肠外瘘病人产生复杂的病理生理改变的一个因素，也是关系到肠瘘确定性手术能否成功的一个关键。感染使腹腔内产生严重粘连，肠组织水肿，脆弱致吻合、修补的部分愈合不良，甚至术后发生脓毒症，器官功能障碍。
    心、肝、肺、肾等器官在有严重营养不良与感染的情况下，其功能都受到了一定的损害，手术前对它们作一了解与判断甚为重要。肠外瘘病人手术最易发生功能障碍的器官是肺与肝。前者有急性呼吸窘迫征（ARDS），后者表现有黄疸等。当然，在术后有严重腹腔感染时，将更易产生多器官功能障碍。
    

营养始终是治疗肠外瘘病人过程中一个应加以重视的问题。术前病人的营养状况将影响到术后的创伤愈合、感染控制与器官的功能，术前加强营养支持并不意味着给予超量的营养，而是根据营养测定的结果，对不足的部分给予调整。营养状况也非术前数天即能得以改善的，一般至少需经过10d以上时间的准备。在一个从瘘发生即开始接受合理治疗的病人，营养支持是治疗的一个重要部分，至手术前营养情况都能维持在适当的水平。然而在术前治疗中，营养未得到重视的病人，营养状况的改善却是术前准备中的一个重点。胃肠道营养包含管饲要素饮食是首选的营养方法，但当胃肠道营养无法供给时，肠外营养能有效地改善病人的营养状况。营养状况是否得到改善的重要标志应是内脏蛋白质能否恢复到正常水平而不是单纯的体重增加。除营养状况外，水、电解质与酸碱紊乱在术前也应加以纠正。
    一般小肠手术前都不需进行肠道准备，小肠内的细菌受胃肠液酸碱度的影响，其繁殖受限制。但在有小肠瘘时，肠内环境被破坏，肠腔与体外直接相通，体外细菌也可进入肠内寄生、繁殖。术前禁食、口服抗生素(氨基糖苷类)与抗厌氧菌药物(甲硝唑)常能达到肠道准备的要求。综上所述，肠瘘病人的术前准备有其特殊性，一个择期肠外瘘确定性手术的手术时机选择决定于腹腔内感染是否已被控制、营养状态的改善与重要器官功能的情况。而不是以瘘发生后有多少时间为准。
    

    【麻醉与体位】

肠外瘘手术时常需做全腹探查与广泛的小肠剥离，要求有较好的手术显露，且手术时间长，可用持续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

    【术中注意要点】

切口与术式选择
    手术切口的选择在肠外瘘手术是一个值得多加考虑的问题。对切口的要求是：能安全地进入腹腔、充分显露粘连、在困难的瘘口部位容易操作。加之，这些病人曾接受过至少一次手术，腹壁已有手术瘢痕，甚至在腹壁的每个区域内都有手术切口或瘘口。切口的选择在术前应很好的设计。一般以肠瘘口为中心做直切口或横切口，但瘘口周围腹腔内有较多的粘连，邻近瘘口的切口下即有肠襻与腹膜甚或皮肤粘着。为避免在做切口或进入腹腔时即损破其下的肠襻，切口的一端应在无切口瘢痕的腹壁进入。如在原右腹直肌切口的上端或下端超过原有切口4~5cm。这样，可先切开这一部分腹壁，进入腹腔后，在手指的引导下边分离粘连边扩大切口。有时，根据情况可做弧形。斜L形等切口，无一定的规律。
    肠外瘘病人曾接受过手术，腹腔内有过感染，粘连广泛。在决定术式时，常需了解瘘以下肠襻通畅的情况，瘘的近、远段肠襻的长度以及以往在肠襻上进行过手术的方式等，需要做全小肠的探查。肠瘘口附近的粘连常常是最致密，已瘢痕化，难以剥离的部位。应保留有足
    够的小肠以防术后出现短肠综合征。分离粘连，探查小肠常从屈氏韧带或回盲部开始，从近，
    远端向中央部分离，直至瘘口或不可分离处为止，对近、远端可保留肠襻的长度有一定了解后，对肠瘘宜进行何种术式便有了一个基础。