魔灵召唤海王哪个好:小肠损伤的手术

小肠损伤的手术

    【名称】

小肠损伤的手术（Operations for Intepstinal Injury）

    【概述】

小肠是占腹腔容积最大的器官，不论在闭合性损伤或开放性损伤，它都最易受到损害，发生率分别为15%~20%与25%~30%。闭合性小肠损伤有如下几种情况：①暴力撞击腹中部时，小肠被迅速挤向脊柱，受挫压而破裂，是常见的一种损伤类型；②空肠近段系膜较短，由氏韧带固定。末段回肠系膜亦较短，有一些腹膜反折固定且与较固定的盲肠相连。某些肠段因病变或手术而发生粘连、固定。这些肠段可在直接或间接暴力(如高处坠落)作用下，容易撕裂甚至撕脱；③肠腔内压力骤增而使肠管破裂。这种情况多发生于饱餐后，肠腔内充满食糜时。腹部突然受到打击，肠内压力增加而将肠壁胀破。特别是上、下端肠管呈关闭状况时更为明显。或是肠管受暴力冲击时，肠腔内流体压力向两端分散。当压力达到140mmHg或更高时远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入处可以发生孤立小穿孔。这种穿孔的特点是：发生于有液体充盈的肠段，受暴力挫伤处的肠壁并无穿孔，而穿孔位于远处的小肠侧壁，穿孔小，周围组织正常；④驾驶汽车时的安全带是造成肠损伤的一种原因。安全带若使用不当，系于腹部或滑移至腹部，当汽车突然刹车时，可挤压小肠造成破裂。
    有腹壁疝的患者，如受钝器伤亦易发生肠破裂。
    小肠破裂后肠内容物进入腹腔，刺激腹膜而有腹膜炎症状。亦可因出血较多而有内出血的症状。腹膜炎症状与腹腔穿刺阳性即能明确诊断。但有时合并有其他器官伤而掩盖小肠损伤的症状。也可有部分病例在肠穿孔后数小时甚至10h尚无明显的腹膜炎症状，需严密观察。小肠破损未能及时作出诊断，可导致弥漫性腹膜炎，甚至后遗肠外瘘。
    小肠损伤除破裂外，尚有浆膜层撕裂，肠壁或肠系膜血肿，肠系膜血管损伤等。
    

    【术前准备】

小肠损伤后，患者可发生腹膜炎或有腹内出血出现失血性休克。故术前应根据病人失血的程度、年龄和心脏状况，纠正水、电解质的失衡，补充血容量的不足。同时，还应注意检查全身各部位，以免发生遗漏其他损伤。

    【麻醉与体位】

小肠破损时，可根据病人的情况给予全麻并气管内插管。也可用单次或持续硬脊膜外麻醉。

    【手术步骤】

（1）腹正中切口是腹部创伤时最常用的切口。它可根据需要向上或向下延伸与增加横切口(图1)。　
    （2）进入腹腔后，先探查腹腔。整个小肠都应仔细检查，对肠襻血肿、肠系膜血肿、浆肌层损伤，肠管破裂都逐一探查。破损处先以肠钳暂时钳夹关闭以免肠液持续污染腹腔。然后，将损伤的情况作一全盘的了解，考虑如何处理损伤部分。不宜发现一处处理一处以免在短段小肠上有多处损伤，逐个处理浪费时间，且影响破损的愈合与治疗效果。　
    空肠和回肠的损伤可用3种方法进行检查：①从十二指肠空肠曲开始，即由上端向下开始探查。用左手提起横结肠系膜，右手沿系膜向下伸向腹后第2腰椎的左侧，摸到固定的十二指肠悬韧带(屈氏韧带)，在直视下辨认空肠起端的固定部分，由此向下循序检查肠管及其系膜，直达右下腹的末端回肠和盲肠；②以回盲部为起点向上循序检查直达十二指肠空肠曲。先在右下腹找到盲肠。在盲肠的内下侧即可找到末端回肠，有时末端回肠处有与骨盆边缘紧连的韧带，而使末端回肠较为固定。从末端回肠向上，逐段检查直达十二指肠空肠曲处；③以任何一段小肠作为起点，由此分别向上与向下循序检查。为避免在上、下探查过程中不易辨认起点，可以在选定肠段系膜的无血管区刺一小孔，穿越一根较长的细纱条，用钳子夹住纱条两端或以不吸收线贯穿系膜部缝扎一针留长尾做为标记，当需要时随时可以提起这一肠段来辨认起点。
    在循序检查肠管过程中既要避免肠襻长时间暴露在腹腔外空气中，又要避免不必要的重复检查。因此，检查应有序，边检查边将肠襻还纳回腹腔。　
    (3)肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但黏膜未损破而有疝出。为防止黏膜疝出较多或肠腔内有压力时引起破损，可将撕破浆膜的边缘以3-0不吸收线按横轴做间断缝合，使黏膜还纳，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定(图2)。
    

    　　　　　　　　　　　　图　1　

    　　　　　　　　　　　　　　图　2　

(4)肠壁的血肿除属少量出现瘀斑外，都需切开浆膜，肌层加以清除并仔细检查肠壁有无穿孔。血肿应按肠管的横轴切开，原位缝合。血肿大，供应相应肠管的血管破裂，则应行该段肠管切除吻合，以免日后肠管缺血坏死(图3)。
    (5)如果小肠有破口，其破口不及肠管的一半，边缘整齐，挫伤不重者，可将创缘稍加修整进行缝合，最常用的方法是将肠壁破口向肠管两侧牵引，使其与肠管纵轴呈垂直的横向，然后加以缝合。习用两层缝合，内层为缝合肠壁全层，外层为浆肌层缝合，两层均可用3-0不吸收线做间断缝合。亦可内层为可吸收线连续缝合，外层为不吸收线间断缝合。肠壁上遇有两个靠近的小破口时，可以相互剪通，修整为一个较大破口，再按上法做横向缝合。这样可以减少缝线反应，并且缝合整齐，操作迅速，更可避免肠腔变窄(图4)。如肠壁破口巨大，特别是纵行裂口，而肠壁血供良好，挫伤不重，系膜完整时，可以采取对合的缝合方法。即以纵裂口的两端互相对合，以裂口两个边缘各自的中点为起点，将裂口边缘对合，做V形缝合，缝合后就形成一个内折肠襻，外面光洁，肠腔又有通路(图5)；并可减少肠壁外面的粗糙面，从而减少粘连形成等优点，后果良好。　
    总之，小肠肠壁的破损口多数可进行缝合修补，但应注意以下几点：①缝合后勿使肠腔狭窄；②较大的破裂口横径缝合时，避免缝合口的两端形成乳头样或口袋角样憩室状突起。否则，这些部位将成为弱点，不能承受肠腔内的压力，易于产生肠瘘；③破裂口靠近肠系膜时，既使很小，也必须严密缝合，否则容易发生肠瘘。
    （6）损破小肠的基本修复方法是修补，但有下列情况时，应进行肠部分切除术：①一个肠段有多数密集破口，逐个修补可能影响肠管的通畅程度或使手术时间过长；②肠壁破裂口巨大或挫伤严重甚至断裂；③肠系膜损伤严重，造成血供障碍，可能发生肠段坏死；④肠管与肠系膜断离；⑤肠壁有较大的血肿形成。　　　　　

    　　　　　　　　　　　　　　图　3　

    　　　　　　　　　　　　图　4

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　5

    【术中注意要点】

(1)对损破的小肠进行小肠切除吻合术以开放式操作和端端吻合术最为有利。大段小肠切除不宜超过2m或保留的小肠至少应在1m以上并争取保留回盲部，以免术后发生营养吸收障碍。因此，应珍惜组织不轻易多切。必要时，为保留有一半以上的肠管，可将几段较短的肠襻连接吻合。手术结束后，既要测量记录切除肠管的长度，也要记录保留肠管的长度，供日后患者的医疗作参考。
    (2)在损破肠道处理完毕后，损破的肠系膜和肠切除后的缺损口必须缝合修补。修补时用不吸收线，注意系膜两侧的浆膜面要对合良好以避免内疝。系膜内有血肿时要清除，以避免血管受压或产生血管痉挛或系膜内感染。凡有血栓形成的边缘系膜均需切除，然后再进行缝合修补。靠近肠管吻合口部的系膜要缝合严密，但注意勿伤及系膜血管，以求有良好的血循环，保证愈合，避免肠瘘和感染。
    (3)肠损伤后，腹腔易为肠液所污染。在开放性损伤尚有创道及外源性污染。因此，肠破损部虽已做完善的处理，但腹部炎症未能消除。腹内污染和反应渗液得不到引流时，就可导致腹膜炎、腹内脓肿；修复部溃破并发肠瘘。在关闭腹腔前，须普遍检查一遍，观察止血是否完善，有无异物存留。清除腹内积潴的肠内容物与血块后，先以大量(5~10L）等渗盐水继以0.5%甲硝唑液冲洗腹腔，以减轻腹腔内感染与粘连的程度。
    (4)腹腔内放置引流是控制腹膜炎，减少术后并发症、缩短术后住院日程的有效措施。根据肠损破的程度、腹腔内感染的范围、手术处理距肠损伤的时间、腹膜炎的情况等在腹腔内放置不同的引流，常用的有烟卷引流条、乳胶管及双腔负压引流管等，其中以负压引流的效果为最好。引流物宜从切口以外的小切口引出，以保证切口的愈合。腹腔污染严重者，除腹腔引流外还应在腹壁切口部放置引流物。
    

    【术后处理】

小肠损破后肠液将污染腹腔，先有肠液所致的化学性腹膜炎，继有化脓性腹膜炎，虽经手术处理但可有腹膜炎或残留腹腔感染，胃肠功能障碍，因此，术后处理应着重以下方面：①继续抗休克，纠正低血容量与维持水、电解质、酸碱平衡；②加强抗感染的处理，除保持腹腔内引流与腹壁切口引流通畅外，还应给予头孢菌素，氨基糖苷类偏重于抗阴性杆菌的抗生素。还宜增用甲硝唑等抗厌氧菌的药物；③在肠损伤的部位较广泛，腹膜炎程度较重的病人，预计胃肠道功能障碍在5d以内仍将存在，应考虑给予肠外营养支持。当有低蛋白血症时，可给予人白蛋白等血液制品，但不能视血液制品为营养制品。