青头菌:诊所中医门诊医师的诊疗技巧方法

中医门诊医师的诊疗技巧方法

云海—Yi 保存于 2010年12月13日 19:25

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本帖被 温馨中医 执行加亮操作(2009-12-13)

中医门诊医师的诊疗技巧方法，既是平常所说的辨证论治。华岫云在《
临证指南医案》凡例中说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，
一有草率，不堪司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却
用不出至当易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证重尤为紧要。若法
与方，只在平日看书多记，至于识证须多参古圣先贤之精义，由博反约，临
证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”这说明了中医门诊诊
疗技巧方法的重要性。中医门诊诊疗技巧，主要包括“识证、立法、用方”
三要素。
  （一）、识证是立法的基础，也是诊疗技巧运行的第一步。
    这里所说的识证，包括了中医基本技能中，用“四诊”收集病史，用八
纲辨证、脏腑辨证进行辨证的手段。
    1、用好“四诊”才能取得第一手临床资料。
    中医诊断疾病的方法，主要依靠的是四诊。通过四诊，才能收集到临床
症状和体征。在临证时，四诊方法不对，就不能全面地了解疾病的全过程。
    1.1问诊是四诊中最关键的一诊。
    问诊是了解疾病的一个关键步骤。问诊的技巧相当重要，方法不对，往
往不能顺利地收集临床征状和体征。当患者来到你面前时，第一句话很重要
，问话不当，就会产生抵触情绪。甚至有的病人一来，就把手伸向诊断枕，
一句话都有不说，待你诊脉后，还未问话时，他就问你是什么病。
    病人就诊时，一定要静心息气地诊脉，然后亲切地问话。“请问，你觉
得哪里不舒服？”使用病人觉得你比较关心他的问话，拉近你与病人之间的
距离。让病人自觉地详细叙述病情，你要细心地倾听，使其全面地述说与疾
病有关的临床证状。
    1.2围绕主诉询问，充分了解疾病症结在那里。
    当你诱导病人叙述病情时，要善于抓往主要症状，询问与此相关的临床
症状，要有目的地询问，简明扼要；然后再询问其他伴随症状。比如。头痛
，接着问，头痛的部位，头痛的性质，头痛的时间，其他伴随症状。了解这
些后才能辨别出是外感还是内伤，是时气病还是脏腑病变。在辨证治疗时，
才能确定立法处方。
    1.3脉诊不能马虎，三部按脉必须到位。
    脉诊，是中医诊疗技巧的特色。一个中医临床医生不会按脉，辨别脉象
的浮、沉、迟、数、虚、实，就不是一个好中医。不能辨别脉象，就不能辨
别疾病所在脏腑，以及疾病的寒、热、虚、实。就不能做到四诊合参。正确
地立法处方。
    1. 4望闻二诊不能忽视，必要细致观察了解。
    望诊，是中医四诊之一。待病人在你面前就诊时一望而知。闻诊也在按
脉时就能了解。但不能忽略，尤其是对诊断疾病时要起一定的作用。临床上
也不要刻意追求，面面具到。当其诊断有其参考价值时可采用。
    2、充分利用好四诊收集的资料，进行脏腑辨证，才是识证的根本。
    识证，是辨证论治的开始。辨证论治是根据病人的全面征状，通过四诊
八纲的分析综合，以探求疾病的发生和发展规律，从而拟出治疗的方针，给
以适当的处方。如果不深入地辨别临床证状或将证状孤立起来，便无法看到
疾病的本质，得出正确的结论，从而治法和处方用药也就不可能中肯。
    在门诊临床工作中，要善于抓住“主证”，每一个病都有“主证”。在
听取病人主诉和了解一般病情之后，围绕“主证”进行询问。问诊时要心中
有数，就是说为什么要这样问？这样问的目的要了解什么？然后把得到的材
料进行全面研究，综合分析作出初步印象。当然这不是肯定的，可能还会否
定。其次，将病人所述和所要了解的兼证，包括脉、舌、气色等进行辨别，
辨别兼证与主证的关系，必须同样地细致询问，作出一个初步印象。然后再
把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证侯。这两方面的初步
印象，可能有些是统一的，有些是不能统一的，但那些是主要的，那些是次
要的，可以清楚地看出。这就是“识证”的过程。
    临床上只要有症状能辨，不怕证状多，也不怕证状复杂，均能使用这种
方法，如果真的一无症状，那就根本谈不上辨了。没有“证状”能不能从“
四诊”来辨呢？当然也可以，前人有“切脉”以决死生，并有“舍证从脉”
的说法。但“舍证”不等到于没有“证状”，主要是在脉证的矛盾情况下取
决于脉诊，所以同样地也有“舍脉从证”的说法。这说明了“四诊”是中医
的诊断方法，必须互相结合，尤其应与证状结合，片面地强调任何一方面，
都是不惬当的。正因为如此，必须经过这样的辨证，才能得出比较明确的诊
断，才能根据病情的发展趋向，作出预后判断。
  （二）、立法是在辨证的基础上得出的。是处方时的依据。
    根据辨证诊断后所定出的治疗方针，就是立法。这里所确定的治法，仅
仅是一个治疗的原则，依据它来处方，还需要从病的轻重、禁忌和患者体质
及用药经过等加以考虑，便是论治阶段了。这就是第二步。在确立治法时，
我们必须了解中医的“治法”特点。中医的“治法”特点究竟有那些呢？
    1、重视矛盾的特点：祖国医学认为，人体在正常情况下，机体处于阴阳
相对平衡的基础上的，一旦被破坏，就会产生各种各样的病变。“阳虚则外
寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问?调节调经论》）。疾
病的发生和发展，是由于各种病因作用于人体而引起机体阴阳失调的变化反
应。中医把多种致病因素总称为“邪”气，把人体抗病力称为“正气”，整
个疾病过程就是正、邪相争的过程。在“邪”、“正”相争的过程中，正、
邪这对矛盾必定有一方是主要的，另一方是次要的，也就是说疾病不是正气
虚，就是邪气实。因此，从总的治法来看，就不外乎“补”和“泻”两大治
法。至于邪气的性质、强弱和致病部位的不同，泻法又具体分为汗、吐、下
、和、温、清、消等，以适应各类实证的治疗。由于人体年龄、性别、体质
的不同，补法又分为补气、补血、滋阴、助阳、平补、峻补等，以适应各类
虚证的治疗。但是，病变过程中，邪实、正虚往往错综复杂。在此治法的应
用上，更多见于补泻兼施，几法并用。在一法之中又包含更多的小法。如同
下法就有温下、寒下、润下、峻下、逐水等到的不同。《医学心悟》说：“
一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。由此可见，中医治法重视疾
病过程中，正、邪这对矛盾的特点，在治法上是先进的。
    2、重视运动变化的特点：在诊病过程中，展现在医生面前诊治的当时，
总是疾病的一个相对静止的片断。但疾病的全过程，确是正、邪矛盾双方不
断相争的过程。如果诊病时不注意疾病在这时的运动和联系，就会孤立、静
止、片面地对待疾病，这样就容易造成治疗上的失败。中医治法十分注意疾
病的运动变化状态，如“汗法”必须使用于表证，那么表里同病时应该“表
里双解”，当邪巳入里由不能使用汗法。这是强调治法要注意病势发展。“
汗法”又分辛温发汗、辛凉发汗，分别使用于表寒证和表热证，但体虚的人
患了表证，则应使用“扶正解表”的法则。这是强调治法要注意疾病性质的
变化。因此，把疾病看作是一个不断运动变化的过程，它既有一定的规律可
循，又是无时无刻不在变化，这正是中医治法重视疾病运动变化的特点。
    3、重视整体联系的特点：整体观是祖国医学的重要特点，它强调人体内
部之间，人体和自然界之间，存在着普遍的联系。在中医治法里也包含有丰
富的整体观念的内容，。如在诊病过程中，首先必须分析病变的阴阳属性，
然后进一步分析寒热虚实、表里内外，不断地一环扣一环地进行分析。治法
也是紧密结合整体辨证的特点，从普遍联系方面着手施治的。如用清心火法
治疗口舌生疮；用“泻胃火法”治疗实火牙痛；用“清肝火法”治疗目赤肿
痛等。另外，治法的运用还很重视人与自然界的关系，《素问?四气调神大论
》提出的“春夏养阳，秋冬养阴”的治则，正是体现治法的这一特点。以上
表明，中医治法重视整体联系局部的特点，对于指导临床实践有着十分重要
的意义。
  （三）、从“论治”的结果选方用药，要充分体现行之有效的处方原则。
在中医临床工作中，常常谈到处方用药是多么地难，难于把握尺度。所以在
临证处方时，我们在用药上还需注意些什么呢？
    1、要注意辨证论治：祖国医学几千年来逐步形成了辨证论治的医疗体系
。它的内容，包括理、法、方药。临床用“药”要组织处方，组织处方要符
合治疗法则的要求。治疗法则的确立，有赖于辨证论治的理论指导。所以理
、法、方、药是紧密联系在一起的。要正确地运用辨证论治，应掌握一定的
理论知识。在临床用药方面，前人积累了丰富的经验。举例来说，同是热性
药，“附子”的热与“干姜”的热不同；同是寒性药，“石膏”的寒与“黄
连”的寒不同；同是发散药，“桂枝”的发散与“麻黄”的发散不同；同是
滋阴药，“麦冬”的滋阴与“地黄”的滋阴不同；同是补肾药，“熟地”补
肾阴，“肉桂”补肾阳；同是一味柴胡，在甲方中是取它的“发散、和解”
作用，而在乙方中则利用它的“升提”作用。再如一味大黄，在不同的药方
中，又可利用它的配伍或炮制以及用量大小的变化而改变其治疗作用，等等
。我们必须学习和运用这些宝贵的经验和理论，以帮助提高医疗效果。
    2、注意配伍变化和用量大小的变化：中药的配伍变化很多。药方中药物
配伍的恰当与否，直接影响着治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适
当量的生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其“宣肺平喘”、“开肺利水
”等作用；荆芥为解表药，如配防风、苏叶则为辛温解表药，如配薄荷、菊
花则为辛凉解表药；防风可以治头痛，如配白芷则偏于治前头痛，配羌活则
偏于治后头痛，配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。药方的组织，也常因一
、二味药的加减配伍而增强治疗作用。如四君子汤（参、术、苓、草）为健
脾补气的方剂，但脾的运化功能差者容易产生胸闷胃满的副作用，宋代名医
钱乙，在这个药方中，加入了一味陈皮，以理气和中，纠正了它的副作用，
名“五味异功散”，而成为临床上常用的著名方剂。再如用补中益气汤在做
动物实验证明，其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用，并能
增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。去掉这两味药，该方对肠蠕
动的作用即减弱。若单用这两药，则无以上作用。
    药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相
等，就有和营卫、解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝多一倍
，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子；小建中汤中，白
芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就成为温建中焦、止腹中痛的方剂了
。厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三
味药组成，因三药用量，各方不同，就方名不同，治证不同。可见用量的变
化，在处方中，占有重要的地位。
    另外，药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的
强弱、气侯的冷暖等，都有着密切的关系。
    临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和处方的
大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚或无效。
    3、注意药物炮制与生用的不同：中药的炮制约有两千年历史，随着历史
的发展，在方法上也不断改进，积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制
虽然已由专门技术人员进行加工，但是临床医生也必须掌握炮制对药物的影
响，以便于处方时选择应用。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾
胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，祛肚脐小腹部寒邪；煨姜则主要用于和中
止呕，比生姜而散，比干姜而不燥。这个例子说明药物生用与熟用在功能上
是有区别的，在处方选药时，要注意根据具体情况灵活选用。
    4、注意煎服方法：前人在煎药、服药的方法方面，也积累了不少经验，
我们也要注意吸取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法：“…
…取药一剂用水七怀，微火煎取三怀，除去药渣，温服一怀，约过半小时，
再喝热稀粥一怀，以助药力，盖上被睡卧约二小时，令遍身出微汗为最好，
不可令大汗淋漓，如大汗病必不除。若服这一怀药，病就全好了，若服一怀
没有出微汗，就缩短服药间隔时间，再照前法服一怀，约在半天多的时间内
，可连服三怀。若病情较重，则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有
，可再煎服一剂。若遇汗难出者，可连服二、三剂。”再举《温病条辨》中
银翘散的煎服法为例：“……杵为散，每次服六钱，用鲜苇根汤煎药，闻到
药味大出，就取下，不可煮得时间太长。病重的，约四小时服一次，白天服
三次，夜间服一次。病不解者，原方再服。”
    从以上例子中可以看出，煎药方法、服药方法。都对治疗效果有很大的
影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍，方药的组织等，还必须注意药物
的煎服方法，才能取得良好的效果。概括起来说：解表药宜急火，煎的时间
不要太长（约15―20分钟），约2―4小时，服药一次，病好了则停服。补益
药宜慢火久煎（约30― 40分钟），每日早晚各服一次，可比较长期地服用。
攻下药宜空服。治上焦病的药宜在饭后。治下焦病的药宜饭前服。治中焦病
的药宜在顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。这是就一般而
言，具体的煎、服方法，还应根据病证的具体情况而定。总之，我们必须仔
细分析病情，根据自己处方中药物组织的要求，详细嘱咐病人家属，怎样煎
药，哪些先煎，哪些后下，饭前服还是饭后服，约几小时服一次，共服几次
等。绝不可不根据病情及药方组织要求如何，而都死板地照常规服药，不管
外感、内伤，都是早晚各服一次，这样常常发生药方开的虽然符合病情，但
由于煎、服方法不对，而无效。医生遇此情况，如不究其由，而另开一方，
则将耽搁病程。
    5、要注意药方的随证加减：前人在长期医疗实践中，不但在每味药物的
性味功能方面积累了丰富的经验，并且还创造了许许多多有效的“方剂”，
通过方剂的组织，把药物配伍起来应用，从而更提高了医疗效果。这些方剂
的内容、理论和组药方法，是祖国医学中极为宝贵的遗产，我们一定要继承
和发扬它。但是在使用前人的方剂时，也要注意随证加减，不可拘泥刻板地
生搬硬套，原方照抄。例如有的同志开了一张“四物汤”用来调月经，原方
中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的，也不敢减少川芎的
用量，或去掉川芎，加入艾叶炭等；对月经错后甚至二个多月才来一次的也
不敢加重川芎，或加入红花等；对血分有些虚热的也不敢把熟地换为生地。
还有的人开“八正散”，对大黄的用量不敢增减，更不敢去掉，以致造成病
人“淋病”未愈而又变成了“泄泻”。甚至有的人开方连生姜三片、大枣四
枚，都不敢动一动，等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种情
况叫做“有方无药”。意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂，但你没
有根据病人的具体情况去加减药物，所以效果不会好。
    也有另一种情况，有的同志在开方时，不去借鉴前人有效的方剂和处方
原则。而是对头痛开上川芎、菊花；脚痛开上牛膝、木瓜；病人还有些眼花
，再开上草决明、石决明；病人还有些消化不良，再开上些焦三仙；还有点
肚子胀，再开上木香、槟榔……根据症状现象，开上十味、八味药，药与药
之间缺乏有机的联系，没有主药、辅助药的分别，没有使它们互相纠其偏的
配合，未曾辨证立法，缺乏理论上的连贯性，就算一张处方。这样的处方效
果也不会理想。前人批评这样的情况叫做 “有药无方”。意思是说只有头痛
医头、脚痛医脚的各种药物，没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴，
疗效也不会好。
    最好是按照辨证、立法的要求，选取好一张比较有效的处方，然后根据
病人的具体情况，再把方中的药味，加以分析，如有不符合目前病情要求的
，就把它减去，如需要再加入一、两味药的，就选取一、二味符合辨证、立
法要求，能在这个方剂中起到互相配合、相辅相成、增强治疗效果，不会影
响本方总的治疗要求的药物，加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况
叫做：“有方有药”意思是说你开的药方，既符合辨证、立法的要求，又有
前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则，根据理、法的要求，组织成
了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有机的联系，这样的药方就会
起到满意的效果。例如辨证为少阳证，立法是和解少阳，选用方是小柴胡汤
加减，在开方时要考虑到如病人口渴明显的，就去掉半夏，加入天花粉以生
津液；如胸中烦热而不呕的，就去掉半夏、人参，加瓜蒌以荡郁热；如腹中
痛的，就减黄芩，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微热的，去掉人参，
加桂枝以解肌表；病情较重的，用量要稍大些，病情较轻的，用量要稍小些
，夏季生姜可略少，冬季可略多等等，但总的药方组织没有脱离和解少阳以
退半表半里之邪的立法要求。
    综上所述，运用中药，要组成方剂，方剂组织是有一定原则的，而方剂
的运用又是极其灵活的，需要随证加减变化。当然，这种灵活变化，也不能
漫无边际，必须符合辨证、立法的要求。同时疾病的过程在不断地变化，这
一阶段需加减这些药，另一阶段则又需加减另一些药。所以运用中药时，要
注意方剂的变化，药物的随证加减，这对提高疗效是有很大帮助的。
    6、注意结合运用现代科研成果：事物在发展，历史在前进，用现代科学
方法对中药进行研究的丰硕成果，越来越多。我们要及时将这些成果运用于
临床，赋予 “辨证论治”以新内容，促进中西医结合，提高医疗水平。例如
：银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、地丁、黄连、栀子、黄柏等，均有明显的
抗菌作用；黄芪有强壮保肝等作用；鹿茸含有雄性激素为全身强壮药；白芍
、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用；北五加皮有类似毒毛旋花子素的作
用；人参、五味子具有“适应原”样作用。（注：适应原样作用系增强机体
非特异性的防御能力。这种作用是向着对机体有利的方向进行的。）等等。
我们在组织药方时，可根据病情，结合这些科研成果而选择用药，以进一步
提高疗效。同时还要注意，应尽量结合中医辨证论治的原则去选择应用，不
可生搬硬套。例如中医的虚寒痢，单用黄连、白芍、马齿苋等去抑制痢疾杆
菌，往往效果不理想，如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则，加用干姜
、吴萸、附子、白术、党参等温脾肾的药则容易取得效果。再如服用五味子
粉剂，可使肝炎患者升高的转氨酶（G、P、T）下降至正常，但停药二、三周
后，多又上升。如结合辨证论治，适应证的汤药冲服，则疗效巩固，多不再
回升。所以我们既要积极运用现代科研成果，又要注意掌握中医辨证论治的
方法，“古为今用”、“推陈出新”。中、西医的长处结合起来才能提高疗
效，把辨证论治提高到崭新的阶段，促进祖国医学的发展提高，有利于中、
西医学的结合发展。。
    7、尽量能认识中药饮片：中药经过加工后能放在药橱中配药方的中药叫
做“饮片”。对这些饮片，临床医生应尽量争取能辨认一、二百种左右。在
学习辨认饮片的过程中，能加强对药物性状、炮制、质地、气味等的进一步
了解，这对临床处方选药也有很大的帮助。过去，曾有的人因为对中药性状
、质地等不甚了解，而出过一些偏差。例如在汤药方中开蛤蚧一对；有的开
羚羊角一支或一对，也有的开10-15克；有的认为乌贼骨是骨头，一般体质就
是30-60克；对代赭石不知其重，对海浮石不知其轻，用量开不准确；甚至把
葫芦巴（本来是一种植物的种子）当做葫芦的蒂巴；把破故纸当做破旧窗户
纸，让病家去找等等。说明能认识中药饮片，确对临床用药有很大的帮助。
    总之，事物是互相关联着的，所以医生临床用药，并不是只开完药方就
可以取得理想的疗效，必须注意各方面的配合，抓好各个环节，才会有较好
的效果。