金麟岂是池物在线试听2:疑难杂症病案探讨

疑难杂症病案探讨(2010年3月11日续）

秋湖衔月：

       我从去年11月份接触这个病人。经询问，病人讲述之前就医的经过和症状。从九月份开始，突然早晨起来右腰酸软，以至于不能站立，伴随着有右肋部隐痛，右睾丸隐痛，（之前多年有过SY史）于是找私人推拿医生按摩一周，开始感觉轻松一些，但是后来就没有什么效果了，于是去医院做了脊椎拍片，并对肝、胆、肾、膀胱、胰腺等进行了彩超检查，均未发现有异常。之后转泌尿科就诊，医生说是附睾炎和精索静脉曲张，给予头孢静脉输液治疗一周，仍然不果，之后转于中医治疗，慕名在社会上先后找了两名中医诊治，第一位给开了7服汤药，服到第4付，嘴角起泡痛疼难忍，腰部没有任何感觉，不敢服下去了；第二位诊断后说是肝胆火旺，开了6服汤药，也是服到第4付时，肝区部痛疼加剧，腰痛未减，随也放弃。无法，根据自己的症状到药店买过壮腰补肾丸、疏肝理气丸等效果均不理想。

我接诊后，根据患者腰痛遇温则缓，齿痕舌，脉沉的症状，又了解患者因为患病前其亲属病重离世心情很不好，初步辩证为，情志所伤致使肝气郁结、肝肾寒湿，右侧睾丸变硬，遂用张介宾暖肝煎原方：当归9克，枸杞9克，乌药6克，小茴香6克，茯苓6克，沉香（或木香）3克，肉桂3克，生姜3片。14剂，服后效果较为明显，睾丸变软，腰痛减轻。只是在早晨起床时，腰痛略明显，经过早饭轻度活动后，腰痛则大为缓解，于是在原方基础上加吴茱萸5克、青皮、橘核各6克。患者服药2剂后，早上吃饭时突然感觉食道有灼烫感，之后几天胃部和食道一直不舒服，食欲变差、口臭严重，疑为灼伤胃阴，遂令停药，改服滋胃阴方子：沙参9克，当归9克，石斛9克，白术6克，鸡内金6克，黄连6克，陈皮6克，枳壳6克，麦冬6克，山药12克，焦三仙各10克，川牛膝10克，白蔻5克，半夏5克，白芍15克，甘草3克。服用5剂后，口气略有减轻，但依然感觉胃与食道不舒服，食欲不好。又改用黄连上清丸服一周，胃火减轻，但咽痛症状略有加重。我想上焦之火非实火也，又记得李东垣讲不可用泻下之法，于是停用黄连上清丸。

至此，由于本人才疏学浅，我对此患者的辩证施治陷于困惑，患者未痊愈，症状有寒有湿还有虚热，现在写出来，以求教于各位医家的指正，共同探讨西医无法解决而中医解决此类杂症的方法。

探讨：

一、资料归纳：

1、患者以右侧腰痛（酸软）、右胁隐痛、右侧睾丸隐痛为发病时主要症状；

2、腰椎X光检查，肝、胆、肾、胰、膀胱彩超检查均无异常；

3、泌尿科诊断：附睾炎、精索静脉曲张；

4、初诊服药4天症状无缓解且发生口疮，二诊以肝胆火旺论治，服药4天右胁痛加重；

5、患者自购壮腰健肾丸、舒肝理气丸服药后效果不理想；

6、博友接诊时患者有情志之伤；

7、患者腰痛遇温则减，活动后减轻，舌有齿痕，脉沉；

8、博友用张介宾暖肝煎原方：当归9克，枸杞9克，乌药6克，小茴香6克，茯苓6克，沉香（或木香）3克，肉桂3克，生姜3片。14剂，服后效果较为明显，睾丸变软，腰痛减轻。

9、博友在原方基础上加吴茱萸5克、青皮、橘核各6克。患者服药2剂后，早上吃饭时突然感觉食道有灼烫感，之后几天胃部和食道一直不舒服，食欲变差、口臭严重。

10、博友疑为灼伤胃阴，遂令停药，改服滋胃阴方子：沙参9克，当归9克，石斛9克，白术6克，鸡内金6克，黄连6克，陈皮6克，枳壳6克，麦冬6克，山药12克，焦三仙各10克，川牛膝10克，白蔻5克，半夏5克，白芍15克，甘草3克。服用5剂后，口气略有减轻，但依然感觉胃与食道不舒服，食欲不好。又改用黄连上清丸服一周，胃火减轻，但咽痛症状略有加重。我想上焦之火非实火也，又记得李东垣讲不可用泻下之法，于是停用黄连上清丸。

二、分析

1、患者有腰肌劳损、附睾炎、精索静脉曲张；

2、患者有糜烂性胃炎（或胃十二指肠溃疡）、返流性食道炎；

3、患者病有多端，寒热交错，虚实夹杂，令医者难以措手。热之则火动，凉之则寒凝。

4、患者41岁（向博友询问得知）。

三、认识

1、只可缓治慢调，不可急功近利；

2、只可用轻剂轻拨，不可用重剂攻补；

3、只可勤加观察，随证调处，不可一别多日，一方久服；

4、处方：当归9克，枸杞9克，乌药6克，小茴香6克，茯苓12克，木香6克，肉桂3克，青皮6克，橘核6克，瓦楞子粉15克，黄芪15克，川断15克，白芍15克 甘草3克

点评：患者身患多病，病机复杂，医家难以措手。博友面对此疑难杂症，在初诊时抓住主要矛盾，从治疗阴囊肿痛（原文说“隐痛”，据后文分析知之），右胁痛，右腰痛入手，养血活血，温补肝肾，理气止痛，温阳化湿，并采取轻剂缓投，这些都是正确的。所以取得了较好的疗效。二诊博友加青皮、橘核以增强理气散结之药力，也是正治。但误在加吴茱萸一味。患者服药2剂后即出现“食道烧灼感”，我个人推断，患者应该有“返流性食道炎”病史，“糜烂性胃炎”或“胃十二指肠溃疡”病史，即使患者不知道有这些病，至少以往曾多次出现过泛酸、嘈杂、胃脘胀满或疼痛、食道烧灼感等症状。中医认为是“木曲作酸”、“肝郁脾虚”、“肝气乘脾”，至于是寒是热，临床表现不一。据我临床所见，实热者很少，虚火者次之，虚寒者居多（虚寒的程度也有很大差别）西医认为是胃酸过多，胃蠕动减弱，逆蠕动使胃酸返流至食道所致。这些疾病，是不适合用酸味药，忌食酸、甜、辛、辣和刺激性食物的。如果没有基础病的存在，每付药5克吴茱萸，仅服2剂，是不会引起上述症状的。另外，患者的症状是否有饮食不当的因素？不得而知。

博友三诊时仅据嘈杂、口臭、胃脘不适、食纳不佳认为患者是灼伤胃阴，依据不足，处方用药，过于偏凉，倘若三诊时患者依然是初诊时的“齿痕舌”、“脉沉”，那么处方用药显然是不对症的。还有方中用焦三仙，其中山楂增加胃酸，加重嘈杂症状，是不宜使用的。后用黄连上清丸，致气机不通，虚火结于上，发为咽喉肿痛。

虽然博友在后来感到无处下手，但其初诊的处置还是显现出他的功力，所以，在我的处方中，基本采用了他的处方，仅加大了茯苓的用量，加青皮、橘核，亦博友二诊时的本意。患者齿痕舌，是气虚的表现，故加黄芪以气。川断温补肝肾，强筋健骨。白芍柔肝止痛。瓦楞子软坚散结，制酸。甘草调和诸药。患者服药后若咽喉肿痛加重，去肉桂；寒湿之象不减，酌加附子；嘈杂未缓解，加海螵蛸15克。

粗浅之见，冒昧示人，不当之处，尚祈指正。

●秋湖衔月

谢谢先生的指教。看了先生的方子，我认为先生以景岳暖肝煎为基础，加续断以图温补肝肾、兼续筋骨；加青皮、橘核理气散结；瓦楞子、黄芪、白芍、甘草益气健胃，全方共奏补养肝肾增益脾胃的治疗法则。并且主张缓治，比较赞成这个思路，只是有一点，我感觉这个病案中，存在湿邪困脾的病机，以至于有上热下寒之证；又思病久必瘀，似应活血祛瘀，在治疗遣方用药上颇为困惑，望先生赐教。 

3-11 11:09

我

活血化瘀，我也考虑到了，只是不想让处方过于繁杂，而你的处方中当归养血活血，略可代表，前述初诊治疗后下阴变软有向愈之象，行气可助血行，所以未再另加活血之药。茯苓你用6克，我加至12克，即加强健脾渗湿之意。先投石问路，视用药后症状变化再调整处方。

3-11 11:36