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发表时间：2010-1-21 16:28:26 来源：创新医学网推荐

小剂量胰岛素治疗急性脑血管病100例临床分析
许耀华1   何荣强2   陈灿杰1526124广东高要市禄步中心卫生院1526100广东高要市疾病预防控制中心2
摘   要   目的：探讨小剂量胰岛素治疗急性脑血管病的疗效。方法：对100例急性脑血管疾病患者在常规应用脑保护剂治疗的基础上使用胰岛素治疗，进行回顾性分析。结果：61例脑梗死患者显效率66.5%～87.5%，总有效率82.0%～92.5%，死亡率明显下降61.7%；39例脑出血患者显效率43.0%～59.5%，总有效率76.4%～90.5%，死亡率下降53.2%。结论：应用小剂量胰岛素使血糖维持在正常偏低水平，可明显改善急性脑血管病患者的神经功能恢复，值得临床推广应用。
关键词   小剂量胰岛素   急性脑血管病   治疗
资料与方法
2005年3月～2008年10月我院内科应用胰岛素佐治急性脑血管疾病患者100例，均符合第5版《神经病学》诊断标准。男59例，女41例，男女比例约3:2；年龄38～75岁，平均年龄63岁。全部病例均依据住院期间的头颅CT检查确诊，其中脑梗死病人61例，脑出血病人39例。病程6个月～1年。
治疗方法：采用小剂量普通胰岛素协同脑保护剂治疗。胰岛素使用量：正常血糖者应用0.2U/kg；血糖大于正常值但小于8mmol/L，应用0.3U/kg；血糖大于正常值但小于10mmol/L，应用0.5U/kg；血糖大于10mmol/L应用0.7U/kg。应用胰岛素治疗期间需每日查血糖。随血糖水平调整胰岛素用量，对于非糖尿病患者，血糖水平控制在3.5～6.0mmol/L；对于糖尿病患者，血糖水平应小于7mmol/L。胰岛素使用时间10～14天，严重者可适当延长，或者逐步减少直至停用。
结   果
61例脑梗死患者显效率66.5%～87.5%，总有效率82.0%～92.5%，死亡率明显下降61.7%；39例脑出血显效率43.0%～59.5%，总有效率76.4%～90.5%，死亡率下降53.2%。功能评分提前1周，治疗结束后6个月内无复发者为治愈。
不良反应：个别患者发生低血糖反应，经胰岛素减量或静滴5%葡萄糖(清醒病人可适当进食)后症状缓解，余无明显不适。
讨   论
脑血管疾病是临床内科常见的急症、重症。其中急性脑血管疾病不但死亡率高，而且致残率亦极高，严重影响生活质量，给社会和家庭带来了沉重的负担。近年来，在临床治疗急性脑血管疾病患者过程中，发现不少患者出现不同程度的高血糖，影响救治的成功率。
急性脑血管疾病是严重危害人类生命和健康的三大疾病之一。脑卒中发生后，往往出现不同程度的高血糖，高血糖可进一步加重脑损害，主要与下列因素有关：①脑缺血缺氧时，糖的无氧酵解加速，乳酸生成增高，导致缺血区乳酸性中毒，神经元内线粒体肿胀和破坏，脑细胞水肿加重。②高血糖不利于脑缺血早期再灌注时钙离子的恢复，细胞内钙离子积聚，即钙超载，是脑梗死脑组织损伤的重要病理生理基础。③高血糖可导致血黏度增加，并可引起弥漫性微小血管病变，影响侧支循环，不利于脑微循环的改善。④加剧内皮细胞水肿及胶质细胞损害，加重血脑屏障的损害。
脑卒中后引起高血糖有以下机制：①应激反应；②直接、间接下丘脑-垂体系统及其传导系统损伤；③胰岛素抵抗；④内源性神经作用；⑤药物影响等［1］，脑血管疾病血糖升高主要与皮质醇增高有关［2］。占位效应使两侧大脑半球压力不平衡，引起中线移位，刺激下丘脑-垂体系统［3］。血糖一般在发病后24小时之内即升高，且首次血糖的升高程度与不良预后呈正相关。
无伦是何种原因引起的高血糖，其治疗均是应用胰岛素。胰岛素可通过血脑屏障进入中枢，中枢胰岛素有促进蛋白质、核酸、糖原合成功能，促进脑组织细胞生长发育的特殊作用，可参与中枢递质的调节，在缺血时可保护脑神经功能［4］；可对抗脑损伤后兴奋性氨基酸过多释放而产生的兴奋性作用，调节神经递质的释放及清除自由基；可促进海马区NA-K-ATP酶活性，减轻脑损伤后神经细胞离子内环境的紊乱；可增加脑损伤周围水肿带的有效血供，造成低血糖高灌注流状态等［5］。国内曾有报道表明，使用胰岛素使非糖尿病的急性大脑中动脉梗死患者急性期血糖维持在正常偏低范围, 似乎更有利于神经功能的恢复［6］。
本研究100例中61例为脑梗死，39例为脑出血，两者在治疗过程中仅有3例发生低血糖反应，经进食或静滴5%葡萄糖溶液后均完全缓解，并且所有患者(存活者)停用胰岛素3～6个月后复查血糖、肾功、血脂，与治疗前无明显差异。本文总结应用胰岛素治疗急性脑血管病其影响疗效的因素主要有以下四点：①用药越早越好，一般48～72小时效佳；②脑梗死以中、大面积效佳，应用胰岛素可明显改善缺血半暗带神经功能恢复，减轻再灌注损伤，而腔隙性脑梗死应用胰岛素治疗效果不理想；③脑出血尤其对于脑实质出血，应用胰岛素治疗可减轻水肿，缓解水肿区血管痉挛，造成低糖高灌注状态，减轻软化梗死，而相对于脑室及蛛网膜下腔出血无周围水肿带者疗效不明显；④协同用药情况：如同用脑保护剂如钙离子，钾离子阻滞剂，镁离子以及自由基清除剂，可明显提高疗效，降低死亡率。
综上所述，在使用治疗脑血管病药物的基础上联合应用胰岛素治疗急性脑血管疾病，能明显降低死亡率、致残率，提高生活质量。
参考文献
1   曾而明,郑丰任,等.颅脑损伤后高血糖症研究进展.汕头头大学医学院学报,2002,15:104-106.
2   李晓红,于志远.脑血管病患者血糖、C-肽、胰高血糖素及皮质醇水平观察.卒中与神经病,1996,3:197-199.
3   王振才,张建宏.急性脑血管疾病后血糖升高的意义和机制.国外医学脑血管疾病分册,1998,3:197-199.
4   唐伟,孙忠人.高血糖对脑梗死患者预后影响的临床研究.卒中与神经疾病.2003,10:243-244.
5   郭娟,赵瑞云.干预脑卒中后高血糖对其预后影响的临床研究.中国综合临床,2003,19:1000-1001.
6   王艺东,黎祥喷,洪华,等.胰岛素治疗急性脑梗死的临床研究.中国实用内科杂志,2004,24(2):101-102.