蛋炒饭怎么炒才好吃:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第四章　体格检查——头颈部检查

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头部

　　一、头部检查
　　头发与头皮：注意头发颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮的检查需要分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕。
　　头颅：
　　视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。
　　头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：
　　1.小颅
　　2.尖颅
　　3.方颅
　　4.巨颅
　　5.长颅
　　6.变形颅
　　触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起，测量头围，以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。

　　二、眼检查
　　（一）外眼检查
　　1.眼眉：眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。
　　2.眼睑：双侧眼睑下垂多见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧眼睑下垂常见于动眼神经麻痹。眼睑水肿常常以晨起较明显，常见于急性肾小球肾炎、慢性肝病、营养不良等。
　　3.结膜
　　结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外l／3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。　　
　　
　　4.眼球：检查时注意眼球的外形与运动。
　　
　　（1）眼球突出（exophtha1mos）
　　（2）眼球下陷（enophtha1mos）
　　（3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30～40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。
　　（4）眼内压减低
　　（5）眼内压增高
　　（二）眼前节检查
　　1.角膜（cornea）
　　2.巩膜（sclera）
　　3.虹膜
　　4.瞳孔（pupil）
　　瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为2～5mm.瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩），是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩），是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。
　　（1）瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。
　　（2）双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
　　（3）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
　　

　　三、耳检查
　　耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
　　
　　1.外耳
　　（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。
　　（2）外耳道（external auditory canal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。
　　2.中耳：观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。
　　3.乳突（mastoid）：乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。
　　4.听力（auditory acuity）
　　体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试方法，对明确诊断更有价值。
　　

　　四、鼻检查
　　1.鼻的外形：视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。
　　鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒等。
　　2.鼻中隔：检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。
　　3.鼻出血和鼻腔分泌物。
　　4.各鼻窦区压痛检查法如下。
　　
　　（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。
　　（2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无也可用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。询问有无压痛，两侧有无差异，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。
　　（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。
　　（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。

　　五、口检查
　　口检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
　　
　　1.口唇
　　口唇的毛细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽。
　　2.口腔粘膜
　　口腔粘膜的检查应在充份的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔粘膜光洁呈粉红色。
　　3.牙齿：
　　应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。
　　4.牙龈
　　正常呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈水肿及溢脓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。
　　5.舌
　　许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。常见的有：干燥舌、舌体增大、地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌、舌的运动异常等。伸舌出现震颤见于甲状腺功能亢进。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期发热和猩红热；牛肉舌主要见于烟酸缺乏；镜面舌见于恶性贫血、缺铁性贫血和慢性萎缩性胃炎。
　　6.咽及扁桃体
　　咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎；咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度（不超过咽腭弓为I度肿大；超过咽腭弓为Ⅱ度肿大；达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度肿大）。
　　7.口腔异味
　　牙龈炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症酸中毒被检查
　　者出现烂苹果味；尿毒症患者口腔可有尿味；肝硬化有肝臭味；有机磷中毒者可有大蒜味。
　　
颈部

　　颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。如病人卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意。

　　一、血管
　　1.正常人平卧去枕时颈静脉是充盈的，但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈45度角度）时，颈静脉是塌陷的。在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。根据颈静脉充盈、搏动的水平，可以间接地推测中央静脉压的水平。估计中央静脉压可靠的参考点是胸骨角，无论病人的体位系半坐位或坐位，胸骨角均在右心房中心之上约5cm.根据颈静脉搏动点测量颈静脉压的方法是，病人取半坐位或坐位，医师用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。如大于4cm，则估计其中央静脉压大于9cm，即静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。
　　
　　2.听诊
　　颈部血管，一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。

　　二、甲状腺
　　甲状腺（thyroid）位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。
　　
　　甲状腺检查法：
　　1.视诊
　　观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。
　　2.触诊
　　触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
　　（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
　　
　　（2）甲状腺侧叶：
　　前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
　　后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
　　3.听诊
　　当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
　　甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

　　三、气管
　　正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
　　
　　气管移位的意义：
　　（1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。
　　（2）向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。
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