蚌埠一中广播操:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第六章　辅助检查——X线片

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第六章　辅助检查——X线片

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第一节　X线片
　　临床医师应了解人体正常解剖及病理解剖X线特点，进行X线图像分析时，首先要观察投照条件是否恰当，然后要按一定顺序，进行全面系统地观察，发现病变，分析X线病变的病理基础，最后将X线的各种表现与临床资料综合分析，作出较正确的X线诊断。

　　一、正常胸部正位片
　　首先应注意胸部位置是否摆正，是后前位或前后位。
　　

　　正常胸部正位片
　　为气管、支气管、肺、纵隔、胸膜、膈肌及胸廓等的重叠投影。是后前位或前后位。
　　1.肺
　　（1）肺野：观察时常将其沿第2、4肋骨前缘下端水平分为上、中、下野，并将一侧肺野纵行均分为内、中、外带。正常时双侧肺野透亮度相同；
　　（2）肺叶、肺段、肺小叶：右肺有三叶，左肺有二叶，肺叶之间可有重叠。肺叶有2～5肺段构成。肺段有许多肺小叶组成。正常时不能显示肺叶、肺段、肺小叶的界限；
　　（3）肺门：位于中肺野内带第2～4前肋间，左侧略高，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，血管为主要部分；
　　（4）肺纹理：自肺门向外周分支延伸，逐渐变细，由肺动脉、肺静脉和淋巴管组成，肺动脉分支为主要成分；
　　（5）肺实质与肺间质组成肺组织：前者包括肺泡和肺泡壁，有气体交换功能；后者为支气管、血管周围、肺泡间隔和脏层胸膜下由结缔组织构成的支架和间隙。
　　2.纵隔　位于胸骨与胸椎及两肺之间，主要由心脏、大血管、气管、大支气管、食管、胸腺等构成。仅能显示气管、大支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。
　　3.胸膜　正常不显影。
　　4.膈肌　位于第9～10后肋水平，右侧略高，呈圆顶状。与胸壁和心脏分别构成肋膈角和心膈角。
　　5.胸廓　能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影；显示肋骨、肩胛骨、锁骨，显示部分胸骨及胸椎。

　　二、肺炎
　　1.大叶性肺炎
　　多为肺炎球菌致病。多见于青壮年，起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
　　X线征象较临床出现晚3～12小时，其基本X线表现为渗出与实变，累及肺段、肺叶。典型的大叶性实变现在已不多见。
　　早期（充血期）：X线检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹理增多，肺透明度略低或呈密度稍高的模糊影。实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期）：X线表现为呈叶段分布的密度均匀的致密影，内可见支气管气像（透明的支气管影）。不同肺叶段的实变形状各不相同。消散期：X线表现为实变区的边缘密度逐渐减低，渐为散在分布的斑片状致密影，病变多在两周内完全吸收。此期要与肺结核鉴别。
　　正常胸部正位片为气管、支气管、肺、纵隔、胸膜、膈肌及胸廓等的重叠投影。
　　

　　大叶性肺炎
　　少年，男性，高热，咳嗽，咳铁锈色痰5天。胸像及体层示左上肺大片实变，内可见支气管气像。
　　2.支气管肺炎
　　又称小叶性肺炎，常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等。多见于婴幼儿、老年人。临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、发绀及胸痛等。
　　小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，多发生在两肺中、下野的内、中带。病变可融合，或累及多个肺叶。
　　

　　支气管肺炎

　　三、肺内占位病变
　　1.中心型肺癌
　　早期病变局限于气管支气管粘膜内，X线检查可无异常发现。随着病变发展可出现：
　　①支气管腔内息肉样充盈缺损或软组织影；
　　②管壁增厚，管腔呈环状或不规则的狭窄，也可呈锥状或鼠尾状狭窄及阻塞，或出现截断现象，断端平直或呈杯口状。肿瘤同时向腔外生长伴有肺门淋巴结转移时，则表现为肺门块。肿块内可有内壁不规则的偏心性空洞。中心型肺癌的间接征象包括阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张。右上叶支气管肺癌，肺门肿块和右上叶不张连在一起形成横行“S”征。
　　

　　右上叶支气管肺癌
　　中年男性，干咳1年，胸像后前位及侧位示右肺门肿块与右上叶不张连在一起形成横行“S”征。
　　2.周围型肺癌
　　早期x线表现为密度较高、轮廓模糊的结节，有时为密度不均匀的小片状浸润。癌瘤逐渐发展，X线表现为分叶状结节或肿块，边缘毛糙常有短细毛刺，若侵犯胸膜可出现胸膜凹陷征，可有肺门、纵隔淋巴结转移。
　　

　　周围型肺癌
　　患者，55岁，咳嗽8个月。胸像后侧位及侧位示右下肺肿块，边缘分叶状。

　　四、气胸
　　1.气胸
　　空气进入胸腔则形成气胸。空气进入胸腔的途径：壁层胸膜破裂，脏层胸膜破裂。X线表现为肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，其内不见肺纹理，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽。健侧肺可有代偿性肺气肿。
　　

　　右侧气胸
　　青年男性，突发胸痛4小时。胸像示右侧肋间隙增宽，右肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，其内不见肺纹理。
　　2.液气胸
　　胸腔内液体与气体并存为液气胸。胸立位片表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺。气体较少时，则只见液面。
　　

　　液气胸
　　患者，男性，32岁，外伤后胸痛憋气。胸像示右侧横贯胸腔的液面，在液面上方右肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，其内不见肺纹理，纵隔左移。

　　五、胸腔积液
　　1.游离性胸腔积液
　　（1）少量积液　液体先积于后肋膈角，站立后前位胸片难以发现，液体量在300ml以上时，侧肋膈角变平、变钝。
　　（2）中量积液　液体量较多时，站立后前位胸片表现为肋膈角消失，膈面不清，下肺野均匀致密，其上缘呈外高内低的弧形。
　　（3）大量积液　患侧大部分肺野均匀致密，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。
　　

　　胸腔大量积液
　　患者，男性，43岁，胸痛憋气数日。胸像示右侧大部分肺野均匀致密，纵隔向健侧移位，右侧肋间隙增宽。
　　2.局限性胸腔积液
　　（1）包裹性积液脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位形成包裹。好发在侧后胸壁，切线位片表现为自胸壁突向肺野的、边缘光滑锐利、密度均匀的半圆形或梭形致密影，其边缘与胸壁的夹角常为钝角。
　　（2）叶间积液　发生在水平裂或斜裂。后前位胸片诊断较难，侧位片易于识别，表现为叶间裂部位的梭形或球形致密影，密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。
　　

　　右叶间积液
　　患者，女性。50岁。胸部不适。胸像前后位及侧位示右侧叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。

　　六、典型浸润型肺结核
　　多发生在肺尖、锁骨下区及下叶背段。X线表现可多种多样，既可表现为位于锁骨上、下区的中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可表现为小片状、云絮状影，偶可呈肺段或肺叶性浸润。渗出、增生、播散、纤维和空洞等多种性质的病灶同时存在。浸润型肺结核还包括结核球及干酪性肺炎两种特殊类型的病变。
　　

　　浸润型肺结核
　　患者，男性，28岁，低热，咳嗽三月。胸像示左上肺云絮状影。
　　1.结核球　常位于锁骨下区，多为直径2～3cm的类圆形或分叶状的单发病变，密度均匀，轮廓光滑，可有小空洞和／或层状、环状或斑点状钙化影。附近常有卫星灶（散在的纤维增殖性病灶）。
　　2.干酪性肺炎分大叶性及小叶性两种。前者为大片渗出性结核性炎变发生干酪样坏死而形成，范围较大。后者由干酪空洞或干酪样化的淋巴结破溃经支气管播散而形成。
　　

　　结核球
　　患者，男，46岁，无症状。胸像及体层示左肺类圆形结节，轮廓光滑，可见裂隙样空洞。
　　

　　干酪性肺炎
　　患者，男性.40岁，发热。咳嗽，消瘦3月。胸像示左肺大片渗出实变，密度不均，右肺实变内可见空洞，内壁光滑，无气液平面。

　　七、心脏扩大
　　心脏各房室增大时，心脏形状亦发生改变，在后前位胸片上呈三种心型。
　　1.二尖瓣型　常见于二尖瓣病变、慢性肺原性心脏病、心间隔缺损、肺动脉狭窄等，表现为右心缘膨隆，左心缘下段圆钝，心腰丰满或弧形突出，主动脉结小，心影呈梨形。
　　2.主动脉型　常见于高血压和主动脉瓣病变，表现为左心尖向左下延伸，心腰凹陷，主动脉结突出，心影呈靴形。
　　

　　二尖瓣型心脏
　　患者，男性，30岁，胸像示左心缘下段圆钝，心右缘圆隆，心腰弧形突出，主动脉结小，心影呈梨形。
　　2.主动脉型　常见于高血压和主动脉瓣病变，表现为左心尖向左下延伸，心腰凹陷，主动脉结突出，心影呈靴形。
　　

　　主动脉型心脏
　　患者，男性，55岁，高血压6年。胸像示左心室段圆隆，心腰凹陷，主动脉结突出，心影呈靴形。
　　3.普大型　常见于心肌炎、全心衰竭、心包积液等。表现为心影向两侧增大，较对称。
　　

　　普大型心脏
　　患者，男性，40岁，憋气数月。胸像示心影对称性向两侧增大。

　　八、正常腹部平片
　　这是急腹症首选的检查方法。
　　

　　正常腹平片
　　
　　九、肠梗阻
　　分为机械性、动力性和血运性，以机械性肠梗阻最为常见。机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种。X线检查腹部平片主要是明确肠梗阻的类型以及梗阻的位置和原因等。
　　1.单纯性小肠梗阻
　　梗阻发生后3～6小时可出现异常X线表现。立位腹像可见多发的液气平面呈梯状排列，胀气肠曲一般呈弓形，梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体。
　　

　　单纯性小肠梗阻
　　患者，男性，35岁，脐周痛4小时。立位腹平片示多发的液气平面呈梯状排列。小肠胀气，远侧肠曲仅见少许气体。
　　2.绞窄性小肠梗阻
　　常因肠扭转、内疝、套叠和粘连等所致。小肠系膜扭转、内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时X线腹部像表现：常有“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻X线表现：不同体位的X线腹部像显示充气积液的小肠曲活动减低，部分可出现肠曲纠集和肠曲转角较急的征象；急性肠套叠X线表现：低位小肠梗阻，有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套叠远端结肠和套鞘积气征。钡剂、空气灌肠可见套入部梗阻端的杯口状或圆形充盈缺损和套鞘的弹簧状影。
　　

　　肠套叠
　　患儿，腹痛、呕吐3小时。钡剂灌肠示钡剂到达套叠头部停止前进，前端呈杯口状，套鞘呈弹簧状。
　　3.结肠梗阻　 X线腹部像表现：梗阻近侧结肠胀气扩大并积液，位于腹部周围。胀气扩大的结肠因有结肠袋可与小肠区别。
　　

　　结肠梗阻
　　患者，女性，45岁，长期便秘，腹痛2天。立位腹平片示结肠胀气扩大并积液。
　　4.乙状结肠扭转
　　闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见，即近端与远端各有一梗阻点。X线腹部像能作出诊断。X线腹部像表现：
　　（1）闭袢的乙状结肠曲明显扩大，横径可达20cm以上；
　　（2）扩张的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔，内含大量气体和液体；
　　（3）钡灌肠可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端如鸟嘴状。
　　

　　乙状结肠扭转
　　患者，男性，50岁，饱食后突发剧烈腹痛3小时。腹平片示乙状结肠曲明显扩大，呈圆顶向上、两肢向下并拢的马蹄铁状，钡灌肠可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端如鸟嘴状。

　　十、消化道穿孔
　　主要出现气腹、腹腔内液体、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线腹部平片表现。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。游离气腹的X线表现为膈下游离气体。没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。
　　

　　胃肠道穿孔
　　患者，男性，30岁，经常上腹不适，突发剧烈腹痛2小时。立位腹平片示双侧膈下游离气体。

　　十一、上（下）消化道造影
　　消化道造影所用造影剂是硫酸钡。消化道穿孔时禁用。观察胃、十二指肠用上消化道造影，观察大肠用钡剂灌肠检查。
　　1.胃、十二指肠溃疡
　　临床表现为反复性、周期性和节律性的上腹部疼痛，可继发大出血和幽门梗阻，胃溃疡可恶变。
　　（1）胃溃疡
　　多见于小弯。造影表现：①腔外龛影，切线位呈边缘光滑整齐的乳头状、锥状，底部平整或稍不平，龛影口部常有粘膜线（宽1～2mm的光滑整齐的透明线）、项圈征（宽0.5～1cm的透明带）或狭颈征（龛影口部明显狭小）；
　　②粘膜皱襞均匀性纠集呈车轮状向龛影口部集中；
　　③功能性改变：指压迹（痉挛性改变）、钡剂不易附着于胃壁（分泌增加）、胃蠕动增强或减弱。
　　

　　胃溃疡
　　患者，男性，32岁，进食后上腹痛1月。上消化道造影显示胃小弯腔外龛影，边缘光滑整齐，切线位呈乳头状，粘膜皱襞呈车轮状向龛影口部集中，无破坏。
　　（2）十二指肠溃疡
　　90%以上十二指肠溃疡发生在球部的后壁或前壁，球部溃疡小，易造成球部变形。造影表现：
　　①轴位像为边缘光滑整齐的类圆形密度增高影，周围常有透明带或有放射状粘膜皱襞纠集；
　　②球部变形呈山字形、三叶形、葫芦形等；
　　③激惹征、幽门痉挛、胃分泌增多、胃张力及蠕动方面的改变等。
　　

　　十二指肠球溃疡
　　患者，女性，23岁，夜间上腹痛2周。上消化道造影显示十二指肠球部边缘光滑整齐的类圆形密度增高影，周围有透明带，粘膜皱襞放射状纠集。
　　2.胃癌　
　　临床表现主要是不易缓解的上腹部疼痛，呕吐物呈咖啡渣样或有柏油便。以胃窦、小弯和贲门区最常见。按大体形态常将胃癌分为：蕈伞型、浸润型、溃疡型。上消化道造影表现：
　　（1）形状不规则的充盈缺损；
　　（2）形状不规则的腔内龛影，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影周围绕以轮廓不规则且锐利的环堤，即“半月综合征”；
　　（3）胃腔狭窄、胃壁僵硬；
　　（4）粘膜皱襞异常：粗大、僵直或结节状，出现破坏、消失或中断；
　　（5）病变区蠕动消失。
　　

　　胃癌
　　患者，男性，53岁，食欲减退，上腹痛数月。上消化道造影示胃小弯形状不规则的充盈缺损并可见腔内小龛影，粘膜皱襞破坏、消失、中断。
　　3.肠结核
　　多继发于肺结核，肠结核好发于回盲部，其次为空、回肠。常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。病理上常分为溃疡型和增殖型。
　　溃疡型结肠结核的表现：
　　（1）“跳跃”征：钡剂不能在病变区正常停留，被快速驱向远侧肠管，病变区呈细线状，或无钡剂充盈，而其上、下肠管则充盈如常；
　　（2）病变区肠管的痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱、破坏，可见小点状或小刺状的龛影突出肠腔外；
　　（3）肠道运动常加快。
　　

　　溃疡型肠结核
　　患者，男性，40岁，腹痛，腹泻2月。钡灌肠示回盲肠“跳跃”征，其上、下肠管充盈正常。
　　增殖型结肠结核的表现：
　　（1）盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直，也可出现在回肠；
　　（2）粘膜皱襞紊乱、消失，可见小息肉样充盈缺损；
　　（3）回盲瓣增生肥厚、变形。
　　

　　增殖型肠结核
　　患者，男性，44岁，腹痛数月。钡灌肠示回盲肠和升结肠的狭窄、缩短，末段回肠变形，可见小息肉样充盈缺损，粘膜皱襞消失。
　　4.结肠癌
　　好发生在直肠和乙状结肠，可分为：增生型、浸润型、溃疡型。临床表现为腹部肿块、便血和腹泻。
　　表现：（1）肠腔内轮廓不规则的充盈缺损，形状不规则且边缘不整齐的大龛影或边界清楚的偏心或环形肠管狭窄；
　　（2）粘膜破坏、消失，肠壁僵硬，结肠袋消失。
　　

　　乙状结肠癌
　　患者，男性.48岁，下腹痛，便中带血3月。钡灌肠示乙状结肠肠腔不规则的环形狭窄，狭窄段粘膜破坏。

　　十二、肢体骨折正、侧位片
　　骨折是骨骼发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属骨折。骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见。骨折的断裂面多不整齐，骨折线在x线片上呈不规则的透明线，在骨皮质显示清楚，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。骨折线应与骨滋养动脉影及骺线区别。
　　中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，部分骨折看不到骨折线。
　　根据骨折的程度可分为完全性和不完全性；根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为线形、星形、横行、斜行和螺旋形骨折；根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折断端可发生移位，确定移位，在长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。骨折端还可有成角。
　　

　　肱骨骨折
　　患者，男性少年，外伤后上臂及肩部剧痛并红肿。肱骨像示右肱骨外科颈可见骨折线，骨骺分离。
　　 第二节　X线检查
　　一、正常心脏大血管X线表现
　　

　　二、心包积液
　　1.后前位可见心缘正常弧段消失，心影向两侧扩大，呈“普大”型或球形。
　　2.多数病例肺血管纹理正常，部分病例可伴有不同程度的上腔静脉扩张。
　　3.心缘搏动减弱或消失，而心包外的主动脉搏动正常。（透视）
　　

　　三、左心室增大
　　1.心尖向下向左延伸。
　　2.心腰凹陷。
　　3.主动脉结突出。
　　4.心影呈靴形。
　　

　　四、风湿性二尖瓣狭窄（左心房增大、右心室增大）
　　1.左心房增大
　　（1）心左缘可见左心耳形成的第三弓影（心腰弧形突出）。
　　（2）左侧位服钡剂示，食管中段受压向后移位。
　　2.右心室增大
　　（1）心右缘圆隆。
　　（2）左心缘下段圆钝。
　　3.心影呈梨形。
　　

　　五、大叶性肺炎
　　1.密度均匀的致密影。
　　2.炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影。
　　3.炎症累及整个肺叶，则呈以叶间裂为界的大片致密阴影。
　　

　　六、肺结核
　　1.原发性肺结核（含原发综合征及胸内淋巴结结核）
　　（1）原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成典型的原发综合征。
　　（2）斑片状或大片实变影（中上肺野云絮状阴影，边缘模糊）。
　　（3）肺门、纵隔淋巴结肿大。
　　（4）不规则条索影（病变与肺门之间）。
　　

　　2.血行播散型肺结核（X线表现为三均特点）
　　（1）肺野均匀分布。
　　（2）1.5～2mm大小。
　　（3）密度相同的粟粒状病灶。
　　

　　3.继发性肺结核
　　（1）浸润型肺结核
　　1）好发于上叶尖后段、下叶背段。
　　2）斑片状实变影，似云絮。
　　

　　（2）结核球
　　1）边界清晰的类圆形结节，密度较高。
　　2）结节内常有钙化、裂隙样或新月样空洞。
　　3）结节周围可见卫星灶。
　　

　　（3）干酪样肺炎
　　1）大片实变影，边缘模糊。
　　2）实变影密度不均匀，其内可有空洞。
　　

蚌埠一中广播操:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第六章 辅助检查——X线片

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