蜂窝助手:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第四章　体格检查——一般检查

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第四章　体格检查——一般检查

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打印：省纸版>>　清晰版>>　自定义>> 　行距：单倍 1.2单倍 1.5倍 1.7倍 2倍　字体：大中小　隐藏：答疑编号手写板　　一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。
　　生命征（vital sign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。

　　一、测体温
　　包括口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。
　　1.腋测法：将腋窝擦干，检查并清除影响体温测试的各种因素。把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将其夹紧，放置10分钟后取出并读数。正常值为36～37℃，腋窝体温较口温约低0.2～0.4℃。本法安全、方便、又不易发生交叉感染，应用较多。口测法：正常值为36.3～37.2℃.；肛测法：正常值为36.5～37.7℃。
　　

　　2.体温检测结果出现误差的常见原因
　　临床工作中若发现体温检测结果与病人全身状态不符，应注意分析并寻找原因。发生误差的常见原因有：
　　（1）检查前体温计汞柱未能甩到36℃以下，使检测结果高于病人的实际体温；
　　（2）应用腋测法检测时，由于病人未能将体温计夹紧如消瘦、病情严重、意识障碍以及检测方法不规范等，可使检测结果低于病人的实际体温；
　　（3）未能避免或消除影响体温检测的其他因素，如体温计附近有影响局部体温的冷热源存在；检测前饮用冷热水或用其漱口以及用冷热毛巾擦拭腋部等。应用规范的检测方法一般可以避免误差。

　　二、脉搏
　　

　　通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～100次／分，平均72次／分；儿童较快，约90次／分，婴幼儿可达130次／分；老年人较慢，55～60次／分；女性较快，夜间睡眠时较慢；餐后活动和情绪激动等情况下脉率较快。若脉搏不规则应延长触诊时间。在某些情况下应注意两侧桡动脉搏动情况的对照检查。必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。

　　三、呼吸
　　应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。
　　由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。检查方法：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，一般情况下应计数1分钟。
　　

　　四、血压
　　血压是指动脉血压，是重要的生命征。
　　

　　1.检测方法血压测量有两种方法即直接测量法和间接测量法。
　　1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。
　　2）间接测量法：使用血压计进行测量。
　　血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。血压计测量血压的方法与步骤：
　　①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。
　　②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；
　　③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45度；
　　④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；
　　⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；
　　

　　⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；
　　

　　⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢；
　　⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
　　2.测量血压的注意事项
　　（1）血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义；
　　（2）低于12岁的儿童（特别是3～6岁以内）、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期（声音突然变小而低沉）的汞柱数值较接近舒张压值；
　　（3）血压测量时柯氏音第二期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误；
　　（4）重复测量血压时应将气袖完全放气2～3分钟后再测或放气后嘱被检者高举上臂以减轻静脉充血，这样可避免“听音间隙”所导致的错误；
　　（5）柯氏音第四期约持续5～10mmHg，若大于20mmHg时，应将变音时的汞柱数值和声音消失时的汞柱数值分别记录之，如160／90／68mmHg。若仅有变音而无声音消失时，应以变音的汞柱数值为舒张压。记录形式应为110／75—0mmHg。
　　（6）血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%（测上肢血压时成人用气囊宽度一般为12～14cm）；气囊长度约为被测肢体周径的80 %（60%～100%）。气囊太短或太窄易致血压读数偏高。
　　（7）某些情况下（如多发性大动脉炎等）应双侧上肢血压对照检查；主动脉缩窄时，应测下肢血压；若疑有体位性低血压时，在病人情况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位时的血压值，但应在体位变动2分钟后测血压；血压计仍应与心脏在同一水平。
　　3.血压的正常值：上肢收缩压为90～135mmHg，舒张压为60～90mmHg。
　　4.血压的意义：①高血压：收缩压大于l40和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有 "白大衣"高血压；②低血压：主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；③两上肢血压不对称；两上肢血压相差大于10mmHg；原因和脉搏不一相似；④下肢血压异常（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；⑤脉压增大和减小：脉压>40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；脉压<30mmHg，为脉压减小。主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

　　五、皮肤检查
　　颜色；湿度；弹性；皮疹；脱屑；皮下出血；蜘蛛痣与肝掌；水肿；皮下结节；溃疡和糜烂；瘢痕；毛发。

　　六、淋巴结的检查
　　淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关，尤其是对肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。
　　1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。
　　2.表浅淋巴结的部位
　　（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。
　　（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。
　　（3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
　　（4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
　　（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
　　（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
　　（7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。
　　（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
　　（9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：
　　

　　1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
　　2）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
　　3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
　　4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
　　5）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
　　（10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
　　

　　（11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：
　　①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
　　②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
　　（12）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。
　　

　　3.检查顺序
　　全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）腘窝部。
　　4.检查方法
　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
　　（1）颌下淋巴结：检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。
　　（2）颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。
　　（3）锁骨上窝：被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进行滑动触诊。
　　（4）腋窝淋巴结：检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。
　　（5）滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。
　　（6）腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。
　　5.检查内容
　　检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
　　七、发育：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。
　　八、体型：根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：
　　（1）无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90°；
　　（2）超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90°；
　　（3）正力型：患者体型匀称，腹上角约为90°。
　　九、营养状态：根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下l／3的脂肪厚度。
　　十、意识状态：指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。
　　十一、面容：某些疾病所具有的特征性面容：
　　（1）急性病容：面色潮红、鼻翼翕动、表情痛苦；
　　（2）慢性病容：面容憔悴、面色灰暗、目光暗淡；
　　（3）贫血面容：面白唇淡、表情疲惫；
　　（4）肝病面容：面颊消瘦、面色灰褐、面部褐色色素沉着；
　　（5）肾病面容：面色苍白、眼睑水肿；
　　（6）甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光闪烁、兴奋不安；
　　（7）黏液水肿面容：颜面浮肿、睑厚面宽、目光迟钝、眼眉稀疏；
　　（8）满月面容：面圆、皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。
　　十二、体位：被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：
　　（1）自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。
　　（2）被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。
　　（3）强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：
　　1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。
　　2）强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。
　　3）强迫坐位：见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。
　　4）强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。
　　5）强迫停立位：见于心绞痛患者。
　　6）辗转体位：见于胆石症或输尿管结石患者。
　　7）角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风患者。
　　十三、姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。
　　十四、步态：被检查者行走时的姿势。壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。某些疾病可表现为步态异常。
　　（1）蹒跚步态：左右摇摆，行如鸭步。见于佝偻病、髋关节脱位等。
　　（2）醉酒步态：行走时步态不稳。见于酒精中毒、小脑疾病等。
　　（3）共济失调步态：起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。见于脊髓病变。
　　（4）慌张步态：小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。

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