蚊子飞进耳朵里怎么办:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——心力衰竭

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　　概述
　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心脏泵血功能低下。主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿，心衰呈进行性发展。
　　分型：根据心力衰竭的发展速度，可分为急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多数。

　　一、慢性心力衰竭
　　临床表现
　　
　　（一）左心衰竭
　　主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
　　1.症状
　　1）呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。
　　2）咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位时咳嗽可减轻或停止；痰通常为浆液性，白色泡沫状；发生急性肺水肿时，可有粉红色泡沫痰。
　　3）其他：可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。
　　2.体征
　　1）一般体征：重者可出现发绀、脉压减小，动脉收缩压下降，脉快等。
　　2）心脏体征：一般以左室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。
　　3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭的主要体征。
　　（二）右心衰竭
　　主要表现为体循环淤血为主的综合征。
　　1.症状
　　1）胃肠道症状
　　2）肾脏症状
　　3）肝区疼痛
　　2.体征
　　1）心脏体征：可表现为右室肥大，亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。
　　2）肝颈静脉反流征，颈静脉怒张：是右心衰竭的早期体征，较肝大，皮下水肿出现早。
　　
　　3）淤血性肝大和压痛：常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。
　　4）水肿：是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，向上延及全身，发展缓慢。
　　5）胸水和腹水
　　（三）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。
　　实验室和辅助检查
　　1.常规化验检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，酸碱平衡，甲功等。
　　2.BNP：可作为心衰严重程度的判定指标。
　　2.心电图检查：心衰本身无特异性变化，但有助于心脏基本病变的诊断。
　　3.超声心动图：可了解心脏形态，定量或定性房室内径，心脏收缩功能，左室射血分数等重要信息。
　　4.X线检查：可用于判断房室增大的情况及肺淤血的严重程度。
　　5.核素心室造影及核素心肌灌注显像
　　诊断
　　根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合辅助检查一般不难诊断。
　　美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：
　　Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸；
　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；
　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；
　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。
　　鉴别诊断
　　1.心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难：后者具有基础肺部疾病，（如COPD）有重度咳嗽，咳痰病史，痰咳出后呼吸困难可有所缓解，对支气管扩张剂有效。
　　2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，腹腔积液等。但右心衰竭多有相关基础心脏病史，右心扩大或全心扩大，常伴有心脏杂音；心包积液时心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，可有奇脉，超声心动可明确诊断；缩窄性心包炎心界不大或稍大，可触及收缩期负性心尖搏动，结合超声心动，X线检查或CT、MRI等检查提示心包钙化或增厚可明确。
　　治疗原则
　　1.病因治疗
　　1）去除基本病因
　　2）去除诱发因素
　　3）改善生活方式
　　2.减轻心脏负荷
　　1）休息，可适当应用镇静药物。
　　2）控制钠盐摄入。
　　3）重症心衰者应注意控制水分摄入。
　　3.药物治疗
　　1）利尿剂
　　2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　3.β受体阻滞剂
　　4.正性肌力药物：如洋地黄类药物。
　　5.醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。
　　6.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
　　7.血管扩张剂
　　题例
　　病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
　　入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿（2-3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
　　既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
　　体格检查：BP160／110mmHg；P110次／分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
　　实验室检查：血常规正常；Na+131mmol／L；K3.1mmol／L；Cl-98mmol／L；二氧化碳结合力：31mmol／L；快速血糖（FBS）6.5mmol／L，尿酸420pmol／L；BUN23mmol／L；血肌酐115μmol／L，谷丙转氨酶102U／L。BNP：5700pg／ml。
　　胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：
　　初步诊断：
　　慢性心力衰竭（全心衰竭）
　　高血压性心脏病
　　心界扩大
　　心律失常--窦性心动过速
　　心功能Ⅲ级（NYHA分级）
　　高血压病（极高危）
　　低钠血症
　　低钾血症
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。
　　（3）高血压史10年，控制欠佳。
　　（4）查体：BP160／110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
　　（5）辅助检查：Na+131mmol／L；K3.1mmol／L。LVEDV 60mm，LVEF35%；BNP：5700pg／ml。BUN23mmol／L，谷丙转氨酶102U／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛，心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。
　　（2）慢性肾源性水肿：可有慢性水肿，高血压，肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面，眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。
　　（3）慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。
　　（4）心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血气分析
　　（2）冠状动脉造影
　　（3）OGTT
　　（4）腹部B超
　　4.治疗原则
　　（1）限水限盐，监测体重。
　　（2）利尿药
　　（3）扩血管药
　　（4）强心药：洋地黄。
　　（5）ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。
　　（6）β受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。
　　（7）降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。

　　二、急性心力衰竭
　　急性心衰系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。
　　1.临床表现：病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律，P2亢进。
　　2.诊断依据
　　（1）有心脏病基础。
　　（2）突然出现烦躁，极度气急。
　　（3）四肢湿冷。
　　（4）咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。
　　（5）发绀、双肺满布湿啰音、哮鸣音、休克。
　　3.进一步检查：同慢性心力衰竭。
　　4.鉴别诊断：主要应与支气管哮喘鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。
　　5.治疗
　　（1）体位：取坐位，双腿下垂。
　　（2）吸氧
　　（3）镇静：吗啡 对于低血压或休克，慢性肺部疾病，呼吸抑制者禁用。
　　（4）快速利尿
　　（5）血管扩张剂：首选硝普钠。
　　（6）强心药：急性心肌梗死避免在发病24小时内应用（如合并快速房颤可慎用）。禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
　　（7）氨茶碱
　　（8）其他疗法：如糖皮质激素，静脉放血，主动脉内球囊反搏等。
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