蚊式飞机:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——消化性溃疡

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　　一、概述
　　1.概念：消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。
　　2.病因：
　　幽门螺杆菌感染；
　　非甾体抗炎药；
　　胃酸和胃蛋白酶；
　　遗传因素；
　　其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食，病毒感染等。
　　
　　3.病理：DU多发生在球部，前壁比后壁多见，偶尔溃疡见于球部以下部位，称球后溃疡。GU可发生于胃的任何部位，多数发生于胃角或胃窦小弯，而病变在胃底者罕见。毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多发生在吻合口空肠侧。
　　
　　
　　消化性溃疡大多是单发，少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存，称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者，称复合溃疡。
　　有不同深度，浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。
　　

　　二、诊断要点
　　（一）症状
　　本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。
　　1.疼痛
　　上腹部疼痛是本病主要症状，但无疼痛者亦不在少数。
　　1）部位
　　多位于上腹中部、偏右或偏左。
　　2）疼痛程度或性质
　　疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。
　　3）疼痛节律性
　　DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，即“饥饿痛”。GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，即“餐后痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。
　　周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征，尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋未至春初较冷的季节更为常见。
　　2.消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。注意患者有无黑便。
　　（二）体征
　　消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。
　　（三）实验室和辅助检查
　　1.便常规+潜血
　　2.幽门螺杆菌检测：C13，C14-尿素呼气试验，快速尿素酶试验，组织学检查等。
　　3.X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象。此外，还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。
　　
　　
　　4.内镜检查
　　内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下活检作病理检查。
　　
　　
　　5.胃液分析：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。
　　6.血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤，应作此项测定。
　　并发症
　　出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。
　　1.出血：溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。
　　2.穿孔：溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。（详见急腹症章节）
　　3.幽门梗阻：80%以上由DU引起，主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量>200ml，即提示有胃滞留。
　　4. 癌变：约1%～2%的GU可发生癌变，DU则否。

　　三、鉴别诊断
　　1.萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。
　　2.功能性消化不良：有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病，胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，其鉴别有赖于内镜或X线检查。
　　3.胃癌：病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血（+），正规内科治疗疗效不佳。GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜烂，易出血。
　　4.胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。
　　肿瘤往往很小（<1cm），生长慢，半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。

　　四、进一步检查
　　1.胃镜
　　2.上消化道造影
　　3.大便潜血试验
　　4.胃液分析和血清促胃液素测定
　　5.幽门螺杆菌检测

　　五、治疗原则
　　（一）一般治疗
　　生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓茶，咖啡等，慎用NSAIDs类药物。
　　（二）药物治疗
　　1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。
　　2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。
　　3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。
　　4.预防溃疡复发。
　　（三）手术
　　适用于极少数有并发症内科治疗无效者。
　　题例
　　病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。
　　患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。
　　既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。
　　查体：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。
　　一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
　　实验室检查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。
　　题解：
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。
　　诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。
　　（5）辅助检查：血常规正常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。
　　（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。
　　（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃镜等以除外。
　　（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）X线钡餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。
　　（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。
　　（3）粪便潜血试验：若每日溃疡部位少量出血（>5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。
　　（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。
　　（2）抗溃疡病药物治疗：
　　1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。
　　2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。
　　3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。
　　4.预防溃疡复发。
　　5.定期复查，预防并发症。
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