黑姬桎梏馆虫子第一集:立体定向脑内病变活检术

立体定向脑内病变活检术

    【名称】

立体定向脑内病变活检术（Stereotactic Biopsy of Brain Lesions）

    【概述】

颅内任何占位病变，无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的，大都需要作出病理学判断。明确的病理学诊断是神经外科医师决定如何治疗、是否手术的依据，也是确定放疗和化疗的先决条件。借助脑立体定向仪，可在手术侵袭很小的情况下，准确获得脑内病变组织，尤其是脑内小病灶，从而明确其病理性质，进行正确的治疗。目前，立体定向活检术已得到广泛应用。
    普通X线定位的立体定向活检术，神经系统并发症（脑室造影引起的颅内压增高、碘过敏，穿刺造成的损伤、脑水肿、脑内血肿）为5％~10％，而CT、MRI引导的立体定向活检术并发症仅为1％~4％。Kelly等（1991）报告543例脑深部肿瘤活检：确诊率达98％，死亡率0.2％，并发症0.4％。Barnett等（1997）报告218例，并发症3.7％，无手术死亡。海军总医院（2001）进行CT、MRI引导立体定向脑深部活检605例，确诊率为97.5％，并发症2％，死亡率0.5％。
    随着活检器械和诊断技术的发展，立体定向脑内病变活检准确率不断提高。因而对于诊断不明确的颅内深部浸润性肿瘤，开颅手术前应考虑先行立体定向活检术。
    脑内病变活检术采用的定向仪主要分两类：一类为小型，设计简单，固定在颅骨钻孔上，主要参照X线摄片颅骨标志点定位；另一类为大型，设计复杂，有一圆形或矩形框架套在病人头部，靠螺钉尖钻入颅骨板障将其固定，框架上的参照点供X线、CT及MRI检测定位。本节主要介绍普通X线定位的立体定向仪手术。

    【适应证】

（1）诊断不清的脑深部占位病变。以往采用开颅手术探查，创伤大。而立体定向活检若证实为恶性脑瘤，可行化疗或放疗；若证实为生殖细胞瘤等对放射线敏感的肿瘤，可单纯采用放疗或γ刀治疗。
    （2）脑内多发或弥散性占位病变以及累及双侧大脑半球的占位病变。此类病变大多难以手术切除，而立体定向活检可为化疗、放疗（包括脑瘤内放疗）提供依据。
    （3）手术风险大和性质不明的颅底肿瘤。
    （4）可疑为病毒性脑炎或全身性疾病（如白血病，霍奇金病）造成的脑内病变，亦需在治疗前确定病理性质。

    【禁忌证】

（1）年龄小于2岁，颅板薄（＜3mm），不能固定立体定向仪者。
    （2）出凝血功能障碍者。
    （3）脑内病变为血管性或富含血管者。
    （4）位于脑室内病变。
    （5）低位脑干内的弥散性病变。
    （6）疑为脑囊虫或脑包虫者。

    【术前准备】

（1）血常规、血小板及出凝血时间检查。
    （2）术晨禁食水，术区头发剃除或用灭菌溶液消毒。
    （3）苯巴比妥钠0.1g（小儿按2~4mg/kg），术前30min肌肉注射。

    【麻醉与体位】

一般采用局麻，小儿及不配合病人可加用基础麻醉或全身麻醉（术中吸入氧化亚氮与氧的混和气体，病人苏醒快）。
    病情许可时，一般采用坐位；否则可根据脑内病变活检部位决定病人的体位。额叶及基底节病变活检采取仰卧位；顶叶、颞叶病变活检采取半坐位；枕叶及小脑病变活检采取俯卧位；鞍区病变经鼻腔活检采取平卧仰头位。

    【手术步骤】

（1）局麻后，应用细孔颅钻（直径3cm）钻颅。病变在额叶、鞍区，一般采用冠状缝前、矢状缝旁开3cm处行钻孔。松果体区、顶叶、颞叶、枕叶病变，多采用顶骨结节处钻孔。脑干病变若选用前额入路，在冠状缝后1~2cm、中线旁3cm处钻孔，以保证穿刺径路与脑干纵轴平行；若选用颅后窝经小脑入路，则在枕外粗隆下3~5cm、中线旁3cm钻颅。
    （2）将立体定向仪的定位装置固定于病人头部。
    （3）用立体定向校准系统，将确定的活检靶点换算成X、Y、Z三维坐标数据。
    （4）用锐器刺破硬脑膜，在X线或TV监测下将立体定向活检针（图1及图2）或立体定向活检钳（图3）深入至靶点。

    　　　　　　　　　　　　　图1　螺旋活检针
    　　　　　　　　　　　　　A-外套；B－针芯
    

    　　　　　　　　　　　　　图2　侧方开口的活检针
    

    　　　　　　　　　　　　　图3　立体定向活检钳
    　　　　　A－长度为180~200mm；B－钳口为1mm×2mm或2mm×2mm

（5）结合影像学诊断选择活检靶点。由于肿瘤中心可能是坏死组织，故活检时应选择病变的适当部位，留取2或3块病变组织，以提高诊断准确率。具体操作时，可将活检针经导向器深入至病变内5mm处采取组织，然后每深入3~5mm采取一块组织。穿刺及采取病变组织时，进针要缓慢、轻柔；退出活检针时若阻力明显，应缓缓放开活检组织，不可用力撕拉，以免伤及重要结构。
    （6）拔出活检器械、止血。以小片明胶海绵贴附硬膜切口，或经活检器外套管送入活检区压迫止血。
    （7）取下立体定向仪，缝合头皮切口。

    【术中注意要点】

（1）活检器入颅径路的选择。活检器进入脑皮质点应避开重要功能区（如中央前回）；活检器至活检靶点的径路上，不应造成脑深部重要结构损害；从皮质到活检靶点的距离应尽可能短。
    （2）手术中注意病人意识、精神状态、语言、瞳孔、深浅反射、肌肉张力等变化，以便尽早发现神经损害征象，及时调整活检器的方向或深度。

    【术后处理】

（1）注意意识及生命体征变化。
    （2）应用止血剂和抗生素。

    【主要并发症】

（1）术中穿刺部位出血。活检器口流出动脉血或静脉血时，应立刻用凝血酶1000~2000U（溶于2~5ml注射用水）直接经活检器注入。
    （2）术后发生颅内出血。若有蛛网膜下腔出血、脑室内出血等情况时，应对症治疗并行CT复查；如血肿较大且造成脑压迫症状时，应行立体定向或开颅手术清除血肿。
    （3）术后脑水肿。应用甘露醇、激素对症治疗。
    （4）颅内感染偶有发生，应用抗生素控制。