立体定向手术

　　

立体定向手术的发展史

　　1、1848年Harlow发现一位额叶损伤的患者出现情感和社会行为障碍，认为额叶与精神病的发病关系密切。　　2、1888年12月29日瑞士精神病学家和神经病学家Burkhardt进行了世界上第一例精神外科手术－－双侧额叶切开术。　　3、 1910年爱沙尼亚神经外科医生Lodovicus和Puusepp采用手术方法治疗躁狂型精神病患者。　　4、1935年Fulton和Jacobsen对两只黑猩猩进行了双侧前联合切断的试验，发现其情绪降低，术前恐怖症状消失。　　5、 受到Fulton和Jacobsen的启发，葡萄牙神经病学家Moniz和Lima采用广泛切断额叶与脑深部结构通路（额叶脑白质切开术）治疗严重精神病，手术取得成功。为此，Moniz获得了1949年诺贝尔医学和生理学奖。但是，该术式有记忆、智能和人格缺陷等严重的并发症及后遗症。　　6、很多精神病学家及神经外科学家对“额叶脑白质切开术”进行了改良，疗效增加，副作用及并发症减少，使得欧美等地区手术达数万例。  

  

7、1949年Spiegel和Wycis首次利用“立体定向技术”手术毁损丘脑治疗精神病获得成功。该技术定位准确，损伤范围小，操作简单，易被患者及医生接受－－从此开始了立体定向手术治疗精神病的新局面。也是微创治疗精神病的开端。　　8、1954年抗精神病药物“氯丙嗪”等被发明并应用于临床，电休克、精神疗法及胰岛素疗法也在临床上取得了一定的疗效，加上手术造成的脑器质性损害如记忆、智能和人格缺陷等并发症，手术例数骤然减少。开放式手术走入低谷。　　9、 2000年后随着CT、MRI、PET、DSA等高清晰影像技术及计算机技术的发展，神经解剖学、神经电生理学、神经电生理检测技术及其高精度立体定向仪的问世，使得脑内神经核团的定位准确性提高，安全性增加，疗效提高，手术并发症减少，精神外科再次发展。但受原来手术阴影的影响，发展速度缓慢。　　10、2009年神经导航系统和术中磁共振的联合应用标志着手术进入精准时代。术前可以通过软件模拟并在多种图像显示模式的辅助下比较、分析各种手术方案，从而选择最佳手术方式。手术过程中应用手术室专用的术中 1.5T核磁共振、进行精确的术中实时图像引导，直线到达靶点，可视定位，使导航系统的精度得到了大大提高，从而提高手术疗效。 医生还可以随时掌握手术进展程度，解剖结构的位移可实时得到监测，防止损伤正常组织，保护重要神经功能结构，大大提高了手术的安全性。就此进入了精神外科的新时代。

手术的原理

　　手术治疗的机理是通过刺激和毁损边缘系统核团的微小解剖结构，达到控制和改善精神症状的目的。　　情感环路理论：精神外科手术通过调节脑内某些与精神活动相关的脑结构，阻断某些神经之间的联系，可减轻或消除精神症状。脑内与情绪活动关系最密切的结构是边缘系统以及与其存在广泛联系的周围结构。边缘系统，一般是指Papez环路，即情感环路，由隔区开始经扣带回至海马，又经穹窿至乳头体，再由乳头体丘脑通路至丘脑前核，最后由前丘脑通路回到扣带回，现在认为此环路是情感、感觉和行为中枢，是激发和调节情绪、行为的重要结构，具有协调中枢情感活动的功能。边缘系统其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，比如：扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。  

  

神经递质理论：神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。DA 亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，通过引起神经递质及其受体的改变来调节情绪和行为。

手术适应症：

　　疾病类型：　　1、情感性精神病（躁狂症、抑郁症、双相型躁郁症、快速循环型躁郁症）　　2、精神分裂（以冲动为主的精神分裂、严重的更年期精神分裂等）　　3、顽固的神经症（强迫症、焦虑症、恐怖症、神经性厌食症等）　　4、癫痫性精神障碍　　5、物质依赖性精神障碍　　6、精神发育迟滞性精神障碍疾病严重程度：以上疾病经常规的疗法如心理、药物、电休克等内科方法治疗效果不好的患者；或者是服药后副作用严重，患者无法耐受；或患者的服药依从性非常差，不愿意服药，无法保证药物治疗的系统性。因病情严重而影响工作和生活者。　　其他条件：　　1、患者年龄必须在16岁以上，70岁以下。　　2、病史在3年以上。 综合来看手术适应症就是：年龄在16岁以上，70岁以下，病史在3年以上的　　各种难治性精神病。

手术禁忌症：

　　不是所有精神障碍的患者都可以进行手术治疗，以下为手术的相对禁忌症：　　1、药物、心理或电休克治疗有效的轻型精神病患者。　　2、智力和社会功能严重衰退的患者。　　3、脑内有占位性病变、脑组织严重畸形者。　　4、年龄小于16岁或大于70岁的患者。　　以下为手术绝对禁忌症：　　1、心脏、肺脏等重要器官有严重疾患的病人，无法耐受手术及麻醉。　　2、牵涉政治、军事、刑事等重大问题的患者。 立体定向吸引手术为应用立体定向仪定位、钻孔、脑内穿刺置入吸管吸除脑内血肿的方法。吸除血肿的方法有用空注射器徒手抽吸（只能吸除血肿液化之部分）和为能吸除血肿用阿基米德钻及CUSA等。由于本法病人负担较轻，适用于年老体衰、合并症多的高血压脑出血病人。但因为是一种立体定向手术，需立体定向仪及CUSA或阿基米德钻等特殊设备和专门技术。

    [适应证]

    可较开颅术的适应证有一定程度放宽，基本上适用于各部位及除Ⅰ级以外各期的高血压脑出血病人，尤其适用于深部基底节区及丘脑的血肿，也有用于小脑血肿，以至脑干血肿的报告。但对于皮质大型血肿要小心除外脑血管畸形所致的出血。从血肿量考虑，一般30ml以下内科保守治疗，30～100ml行吸引术，100ml以上行开颅术，丘脑以20ml、小脑以10ml为度，尚有报告为改善功能预后，用于内囊附近的小血肿亦取得好效果者。

    手术时机：主张24小时至3天为宜，特别是发病24小时后CT复查血肿无进行性增大者，因为吸引术并非直视下操作，不能止血；超早期或有活动性出血者术后有再出血的危险。

    [手术步骤]

    先于手术室钻孔缝合后送至CT室，安装立体定向仪，按血肿中心的靶点及钻孔部位的座标求两点间直线的角度（方位角及仰角）和穿刺距离。确定这一角度附加装置的角度，按穿刺针通过的2个层面求两点的座标和求两点连线和通过手术靶点平面的交点，若此交点的座标和血肿靶点有差距，即为其误差。如误差大，则应在进一步修正穿刺针的角度后才可行穿刺吸引。吸除量一般为血肿测算量（按多田公式）的60%～70%左右。术后血肿腔内置入导管，必要时再辅以导激酶化学溶解引流治疗。通常3～4天内可全部清除血肿。

    [术中注意事项]

    1.为减少脑组织损伤要控制负压。单纯吸附血块需9.33kPa（70mmHg）负压，血肿液化者仅需2.67～5.33kPa（20～40mmHg）负压即可吸除。

    2.术中血压最好控制在正常范围，或高血压降低至原血压的20%～30%或降至年龄＋12.0kPa（90mmHg）以下，一般认为血压21.3/14.7kPa（160/110mmHg）就会增加再出血的发生率。

    [术后处理]

    主要是观察再出血的可能。一旦发生，可再吸引或开颅清除血肿。