黄焖鸡米饭 上吉铺:周围神经损伤神经松解术

周围神经损伤神经松解术

    【名称】

周围神经损伤神经松解术（Neurolysis for Peripheral Nerve Injury）

    【适应证】

凡周围神经部分损伤，压迫等造成部分传导功能障碍，或因疼痛等症状引起的不适，首先应考虑周围神经受损后与周围组织的粘连，可先行简便的神经松解术。

    【禁忌证】

根据术前症状、脑电检查和肌电图检查确诊为完全性损伤，或术中发现神经完全或接近完全断裂者。

    【术前准备】

（1）按一般外科手术常规进行术前备皮和其他准备；
    （2）准备显微技术操作所需的器械；
    （3）火器性损伤术前注射破伤风抗毒血清1500~3000U。

    【麻醉与体位】

一般多采用局部浸润或神经干阻滞麻醉为主。体位的选择要能使手术肢体安置于生理状态，并能使神经松弛，达到显露充分和便于操作。

    【手术步骤】

1．切口和神经显露：可根据损伤或受压神经所需显露的部位，做定型切口或适当调整的切口，关节处应行横切口，一般与皮纹相一致。以能充分显露、便于操作、术后不影响美观和功能为原则。显露神经，应先显露两端神经的正常部分，然后逐渐向损伤粘连、受压部分剥离。
    （1）臂丛手术的切口和显露：切口可沿胸锁乳突肌外缘的中、下1/3开始，向下至胸锁关节处，再向外平锁骨上缘2cm做皮肤切口（图1A）。切达深筋膜，皮瓣向上翻开，将颈外静脉结扎切断，再切断肩胛舌骨肌、颈横血管，以显露臂丛上部。如需显露臂丛远侧，可将横切口向喙突处延长，必要时可锯断锁骨（图1B）。
    显露臂丛下部，则切口超过锁骨，在三角肌前缘至腋窝处。找出三角肌与胸大肌间头静脉，于止点处切断胸大肌，距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。由于臂丛下部围绕锁骨下动、静脉走行，特别是在有瘢痕粘连较紧时要十分小心，防止分离破裂出血。在腋部臂丛内侧束与外侧束形成正中神经，两束之间有腋动脉。
    （2）桡神经手术切口和显露：在上臂，桡神经最易在桡神经沟处受损伤，可用上臂后外侧切口显露，由三角肌后缘起，在臂外侧向前下切开皮肤，止于肱桡肌与肱肌间（图2A）。牵开肱三头肌外侧头及长头，向后翻开即可见桡神经绕肱骨沿肱桡肌前缘，向前向下走行到肘部。桡神经在肱桡肌深面与肱肌之间。在分离中注意勿损伤从桡神经分出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌之分支（图2B）。
    （3）正中神经手术切口和显露：上臂段切口（图3A），在肱二头肌内侧缘，随肱动脉走行方向分离，即可找到正中神经（图3B），显露并不困难。
    （4）尺神经手术切口和显露：与正中神经手术切口和显露相同。在上臂部探查尺神经时，要注意勿损伤位于肱三头肌长头处的桡神经，因在上臂这两根神经走行甚为接近。又因尺神经也几乎与正中神经相并而行，故在尺神经损伤时多数伴有正中神经损伤。在肘关节平面，尺神经才与正中神经分开转向肱骨内上髁后面的尺神经沟内行走（图4A、B）。在修复肘部尺神经手术时，常将尺神经从尺神经沟内移向肱骨前方，置于指屈肌群起点的浅层，覆盖在皮下脂肪层下，就可使尺神经吻合后松弛无张力。
    （5）坐骨神经手术切口和显露：右侧者做问号切口（图5A），左侧者做反问号切口。多在臀大肌近止点处切断该肌，并将该肌翻开，在股二头肌长头深处找到坐骨神经，再向近侧段剥离（图5B）。
    （6）腓总神经手术切口和显露：切口从大腿下部外侧至腓骨小头处转向小腿前外侧（图6A），将腓骨长肌向前方翻开。腓总神经沿股二头肌和其后缘下行，在腓肠肌起点与腓骨间绕过腓骨颈后分为深、浅二支。浅支在腓骨长肌与趾伸肌间隔内，深支在趾伸长肌之下斜向远侧走行，需将此肌起点游离，才能完全显露深支（图6B）。术中为便于无张力缝合，可切除腓骨上端。
    （7）胫神经手术的切口和显露：在小腿部显露胫神经的切口，多沿腓肠肌内侧缘纵行切开皮肤和深筋膜，向后牵开腓肠肌，显露深面的比目鱼肌和腓肠肌，即可见到血管神经束。胫后动脉在内侧，胫后静脉在动脉深部与之伴行，胫神经在动脉外侧（图7A、B）。

2．神经松解：显露神经损伤部位后，用橡皮条提起神经，以减少对神经的牵拉和压迫。在手术显微镜下行锐性切除瘢痕，将损伤部神经游离出来（图8A、B），并以直流电检查其支配肌肉的收缩情况，以决定处理对策。应用细注射针向神经内注入等渗盐水有助于神经的松解。如神经外膜与瘢痕难以分开，可一并予以切除，神经束间的瘢痕亦可切除，但束间的交通支应尽可能保存。一般不切开神经束膜，以免损伤束内的神经纤维。
    3．防止再粘连：瘢痕和粘连组织松解后，可在外面包裹一层涤纶、Teflon或几丁质膜（Chatin）等防粘连材料，并将游离的神经放置在健康的肌间隙或筋膜内（图9）。
    4．逐层缝合筋膜、皮下组织和皮肤。伤口内置一空心橡皮条引流。

    　　　　　　　图1　A－切口；B－臂丛显露
    1－颈总动脉；2－前斜角肌；3－膈神经；4－颈内静脉；5－锁骨下静脉；6－锁骨下动脉；7－锁骨断端；8－臂丛下干；9－臂丛中干；10－臂丛上干
    
    

    　　　　　　　图2　A－切口；B－桡神经显露
    1－肱二头肌外侧头；2－桡神经；3－肱桡肌；4－肱深动脉；5－肱肌

    

    　　　　　　　图3　
    A－切口；B－正中神经显露　　1－肱二头肌；2－肱动脉；3－正中神经
    
    

    　　　　　　　图4　A－切口；B－尺神经显露
    1－肱二头肌；2－正中神经；3－肱骨内髁；4－肱三头肌；5－尺神经

    　　　　　　　图5　A－切口；B－坐骨神经显露
    1－臀中肌；2－大粗隆；3－臀大肌切断；4－臀方肌；5－坐骨神经
    

    　　　　　　　图6　A－切口；B－腓总神经显露
    1－股二头肌；2－半膜肌，半腱肌；3－腓总神经；4－腓肠肌内侧头；5－腓肠肌外侧头

    　　　　　　　图7　A－切口；B－胫神经显露
    1－胫骨；2－胫后动、静脉；3－腓肠肌；4－胫神经；5－比目鱼肌
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图8
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图9

    【术中注意要点】

神经松解时，分离粘连和切除瘢痕的操作必须十分准确和细致，最好应用显微外科技术。当切除神经外膜和神经束膜之间的瘢痕时，小心不要切断束间的交通支，亦不要切入神经束内，避免损伤神经纤维。

    【术后处理】

同一般外科手术后常规处理。

    【主要并发症】

（1）术后运动和感觉障碍加重，多由于术中损伤所致。
    （2）术后局部血肿和感染，应注意防止。