黄渤哈林水手mp3下载:经颞下径路颅底手术

  经颞下径路颅底手术

    【名称】

经颞下径路颅底手术，Infraternporal Approach to the Skull Base

    【适应证】

（1）经耳前的颞下途径：①位于鼓室腔和内听道以前的肿瘤；②咽旁间隙的原发肿瘤，如神经源性肿瘤和横纹肌肉瘤等；③扩展至咽旁间隙的肿瘤，如腮腺深叶肿瘤、颞颌关节的滑膜肉瘤和广泛的颈静脉球体瘤及颈动脉体瘤等；④鼻咽的肿瘤，如畸胎瘤、血管纤维瘤及癌肿；⑤斜坡的脊索瘤或软骨肉瘤；⑥岩尖的原发性上皮样肿瘤；⑦扩展至颞下窝的脑膜瘤和颅咽管瘤；⑧扩展至蝶窦的上颌窦和筛窦的肿瘤也可用经面以及颞下窝的途径；⑨口腔癌和口咽癌扩及翼腭窝或颞下窝者；⑩颅前窝肿瘤扩及海绵窦者。⑨、⑩两种情况最好的显露是通过联合前颅和侧面的颞下窝途径。
    （2）经耳后的颞下途径：①侵犯乳突和颞下窝的肿瘤，如广泛的颞骨良性肿瘤；②外耳的恶性肿瘤，如耳道的基底细胞癌和鳞状细胞癌；③侵犯乳突和耳咽管的恶性肿瘤需要颞骨整块切除，参见 颞骨切除手术。
    

    【禁忌证】

扩大的颞下窝手术的禁忌证几乎没有。
    （1）侵袭性未分化恶性肿瘤。
    （2）已有远处转移者。
    （3）专科手术技术、设置及护理条件不具备者。
    （4）全身条件不能承受此类手术者。
    

    【术前准备】

（1）应作神经科学、耳鼻喉科学和口腔颌面外科学详细的检查。
    （2）采用软组织和骨组织的规范系统的轴向和冠状面的CT扫描。
    （3）有条件者应作磁共振成像：它对于明确动脉与肿瘤的关系特别有用。
    （4）脑和颈部血管造影：有条件者应作相应颈内动脉的气囊栓塞试验，在试验性栓塞前后，同时监测病人的临床状况、栓塞后残端压力及脑血流量。这种试验可用以估计术中暂时或永久栓塞颈内动脉的危险性。
    （5）神经生理学试验：在术前适当时间行有关的神经生理学试验，如听力图、脑干诱发电位、瞬目反射以及视觉引起的反应等。
    （6）其他术前准备参见 颅底肿瘤手术。
    

    【麻醉与体位】

气管内插管全麻。
    对于硬脑膜外手术，均应放置腰椎蛛网膜下的引流。在硬膜内的手术期间则靠池的引流，只有在这种引流不能实行时才采用静脉内速尿或甘露醇使大脑松弛。麻醉诱导时只用短时间作用的肌松剂，以便进行由脑神经支配的肌肉的神经生理学监测。在手术过程中避免低血压，以减少由于脑回缩或血管栓塞的潜在危险。每当大动脉（椎动脉或颈动脉）暂时栓塞时采用诱导性高血压，大约在正常平均动脉压以上20mmHg左右。手术期间手术医生和麻醉医生之间要保持紧密的联系，以维持病人体内平衡。术中应预防性应用抗生素。
    病人取仰卧位，枕部略垫高，头偏向健侧。
    

    【手术步骤】

1.手术途径
    有两种硬脑膜内的途径和两种硬脑膜外的途径可供选择。一般说来，手术途径的选择取决于肿瘤的部位。当肿瘤侵犯小脑脑桥角时，采用乳突后途径；当肿瘤侵犯硬脑膜内的颅中窝、海绵窦、幕切迹或上斜坡区时，采用额颞途径；当肿瘤已侵犯颈静脉孔、鼓室下区和面的深区时，采用耳后经颞及颞下窝途径；当岩尖、斜坡和颞下窝受侵犯时，则采用颞下及耳前的颞下窝途径。硬脑膜外的两种途径都能提供对斜坡的良好暴露，但首选颞下及颞前的颞下窝途径，此径路不同于耳后经颞及颞下窝途径，不需将面神经从颞骨中移位，从而减少了术后面瘫的发生率，而且保留了听觉的传导机制。

2.颞下、耳前的颞下窝径路
    Subtemporal and Preauricular Infratemporal Fossa Approach
    手术步骤:
    （1）切口：自颞部开始，弯向耳前和耳下，向前延伸至颈部皮肤褶皱旁。将面神经总干及其分支通过腮腺从茎乳孔解剖出来。然后将皮肤及皮下组织向前翻转。在分开颧弓后，将颞肌向下向前翻转。也可将眶外侧壁和眶上壁的眶缘暂时切断，以增进显露，结扎颞浅动脉。在切断翼外肌、茎突下颌韧带和蝶下颌韧带之后，将下颌髁状突和颞颌关节囊向下脱位。如需更大的间隙，可将下颌髁状突和髁颈切除。完成颈清扫术，显露颈内动脉、颈内静脉及舌咽、迷走和副神经。切断二腹肌。分离附着于茎突的肌肉和韧带，切除茎突（图1）。
    （2）开颅：作包括颧骨根部在内的颞骨的颅骨切开术。通过脑脊液引流以松弛颞叶。解剖颅中窝的硬脑膜，以显露弓形隆突、岩浅大神经，脑膜中动脉以及下颌神经。切断脑膜中动脉，将蝶骨大翼磨去以除去前外侧卵圆孔的顶盖。放置自动牵开器保护颞部硬脑膜后，在颞颌关节的深面开始钻骨，以显露耳咽管和鼓膜张肌，紧靠耳咽管的深面显露岩部颈内动脉的膝部。然后用钻和细的骨打孔凿向下显露岩部颈内动脉的垂直段。接着，在颅底出口处，于分离致密纤维软骨环之后，将颈内动脉上颈段解剖开。在切断岩大浅神经后，去除颈内动脉水平段的覆盖，并暂时缩回三叉神经下颌支。为了更好地显露上面的斜坡区或为了显露基部的海绵窦，可能需要分离三叉神经下颌支。必须注意，不要去除颈内动脉膝部后上方的骨质，以避免损伤面神经和耳蜗。将整个颈内动脉岩段连同其周围的骨膜鞘从颈内动脉管中分离出来，并将上颈部的颈内动脉移动后，将血管向前移位。
    将紧靠颈动脉管深面的岩骨、岩部颈内动脉水平段内侧浅面的岩尖区和斜坡骨钻开，就能充分地暴露硬脑膜外的斜坡区和从三叉神经平面到头颅尾侧的大孔的硬脑膜以及从外侧面大约内听道平面到内侧面对侧岩尖的硬脑膜（图2、图3）。
    从颅中窝经过翼腭窝显露上颌神经可将圆孔的顶盖去除。通过去除蝶骨大翼和小翼也可将眶上裂的顶去除。在翼突根部和圆孔内侧去除蝶骨以显露蝶窦。从这个部位，也可以在硬脑膜叶与上颌神经之间、上颌神经与下颌神经之间或眼神经与上颌神经之间进入海绵窦。

    图1
    

    图2
    

    图3

3.耳后经颞和颞下窝途径
    Postauricular TranstemporaI and Infratemporal Fossa Approach
    至颈静脉孔和岩尖的手术步骤：
    （1）切口：作一从颞至颈、绕过耳后的大S形切口（图1）。
    （2）翻瓣：在颞肌表面向前翻起皮瓣。在乳突表面翻起一肌肉骨膜瓣。在该瓣内侧将外耳道完全横断，术者可关闭外管成一盲囊。肌肉骨膜瓣的蒂在前方。将此瓣向前翻，即可盖在外耳道外侧断端的盲囊处，加以缝合。因此，术后外耳道即不再通向原先的中耳部（图2）。
    （3）在乳突尖下从腮腺内游离出面神经，近乳突尖处切断二腹肌后腹和胸锁乳突肌（图3）。
    （4）结扎颈外动脉：辨认出颈内、外动脉和颈内静脉，并在颈静脉旁识别迷走、副和舌下神经。在甲状腺上动脉的上方结扎颈外动脉及其咽升和枕动脉分支，以阻断对肿瘤的供血（图4）。
    （5）开颅：自颞骨鳞部翻起颞肌。用圆钻去除皮质骨以显露中颅窝硬脑膜和乙状窦（图5）。
    （6）耳部操作：在手术显微镜下，去除外耳道骨管内的残留皮肤、鼓膜、砧骨和锤骨（图）。
    （7）结扎乙状窦：进行沿管壁的乳突切除术。去除乙状窦前方和后方的骨质，沿着乙状窦去除2mm的骨质以充分显露乙状窦。切开窦前方和后方的脑膜，在硬脑膜和蛛网膜之间穿过缝线携带器，以免损伤蛛网膜下的血管，用2-0丝线作乙状窦双重结扎（图7）。
    （8）前移面神经：在乳突内辨认面神经。去除镫骨上部结构，避免损伤内耳。当除去面神经鼓部的骨质时，应特别小心勿损伤外侧半规管。
    向下经过颧骨根从前鼓室上隐窝作一骨沟，将面神经向前移到这个沟内（图8）。
    （9）结扎颈内静脉：去除耳咽管口内侧的薄骨板，即可认出颈内动脉。用骨蜡填塞耳咽管口。先在邻近颈内静脉的乙状部结扎颈内静脉之后，再在颈静脉孔的下方结扎颈内静脉。注意不能使步骤颠倒，否则会使静脉充血膨大而增加在近处结扎乙状窦的困难（图9）。
    （10）显露并去除肿瘤：将茎突折断，磨去鼓骨，即可在耳咽管口和颈动脉管口之间辨认出颈内动脉。应很小心地找出颈鼓动脉并将其阻断，显露该动脉时，常须在颈动脉孔的下方切断舌咽神经。还要注意避免损伤紧靠颈动脉后上方的耳蜗的基底曲折部。
    然后可去除盖在颈静脉球表面的骨质。当显露颈静脉球穹隆时，小心勿损伤后半规管。
    接着切开颈静脉球以显露其中的肿瘤。在完成肿瘤切除后，用一游离肌肉块塞入岩下窦以止血（图10）。
    （1）关闭切口：将颞肌的大部向后转移，覆盖于手术形成的缺损处。缝合皮瓣，切口内放置负压引流管（图11）。

    图1
    

    图2
    1．肌肉骨膜瓣
    
    

    图3
    1．肌肉骨膜瓣；2．面神经；3．颈总动脉；4．颈内静脉；5．乙状窦
    
    

    图4
    1．面神经；2．舌下神经；3．颈外动脉；4．颈内动脉；5．颈内静脉；6．迷走神经；7．副神经
    
    

    图5
    1．外侧半规管；2．颅中窝板；3．乙状窦；4．面神经
    
    

    图6
    1．鼓骨；2．鼓膜
    
    

    图7
    1．面神经；2．外侧半规管；3．后半规管；4．乙状窦
    
    

    图8
    1．面神经；2．颈内动脉
    
    

    图9
    1．面神经；2．外侧半规管；3．后半规管；4．乙状窦；5．肿瘤；6．颈内静脉
    
    

    图10
    1．岩下窦；2．肌肉移植
    
    

    图11
    

    图12a
    1．面神经；2．颈内动脉；3．颈内静脉；4．斜坡
    
    

    图2b
    1.岩尖；2．斜坡
    

扩大至斜坡和蝶鞍旁区的手术步骤：
    （1）按照上述步骤，去除颈内静脉球肿瘤。
    （2）显露斜坡：当肿瘤扩展至斜坡时，要用甲状腺拉钩使髁状突向前脱位，通过颈内静脉和颈内动脉之间向内侧达到斜坡（图12a、图12b）。
    （3）显露蝶鞍旁区：如肿瘤达蝶鞍旁区和蝶骨旁区，则需将颧弓的前、后端截断，将颧弓连同嚼肌在颧弓上的附丽都翻向下（图13）。从喙突上切断颞肌，将将颞肌翻向上。从颅底剥掉翼肌的附丽。如面神经的张力过大，则将面神经切断，等
    肿瘤截除后再吻接起来。
    （4）追踪、显露颈内动脉：将下颌支向前拉，即可发现发自颈动脉分叉处且向上行的颈内动脉。
    截除茎突和鼓骨，即可追踪颈内动脉，通过颞骨直至显露肿瘤。
    为了显露蝶鞍旁的肿瘤，要将颈内动脉剥到海绵窦处，并牺牲耳咽管进入鼻咽的软骨部分。
    用钻去除翼突基部，向前追踪颈动脉，抬起颅中窝的硬脑膜，显露破裂孔上方进入海绵窦的动脉（图14a、图14b）。
    （5）显露三叉神经的下颌支和上颌支。并在圆孔和卵圆孔的平面将其切断。在外侧显露翼管，并牺牲其中的神经。
    （6）切除肿瘤：在充分看到颈动脉的条件下，将肿瘤从颈动脉上分离并切除。如果需要，上咽壁和咽隐窝可一并切除。
    （7）组织复位、关闭伤口：手术结束时，将颧弓用金属丝固定到正常位置。
    为了显露而暂时切断面神经者，作吻合术。
    填塞耳咽管，将颞肌转移人手术腔。将外耳道关闭成盲囊。
    颈部置负压引流，关闭皮肤切口。

    图13
    1．颞肌；2．喙状突；3．颧弓；4．嚼肌；5．颈内动脉；6．颈内静脉；7．面神经
    
    

    图14a
    1.下颌神经；2．蝶窦；3．颈内动脉；4．面神经
    
    

    图14b
    1．翼突；2．岩尖；3．斜坡；4．颈内静脉；5．颈内动脉管；6．卵圆孔；7．圆孔
    
    

    图15
    

    【术中注意要点】

（1）颈内动脉处理：颈内动脉岩段和上颈段在手术中的处理取决于肿瘤的性质、术前气囊栓塞试验的结果以及手术中的发现。有4肿处理的方法可供选择：①显露动脉和减压。将动脉从肿瘤分开。如解剖过程中撕裂了血管，则作暂时夹住并缝合。②术中或术前动脉栓塞。这种方法尤其适用于包围动脉的恶性肿瘤。如果病人能耐受气囊栓塞试验，则只有微小的或没有脑血流量改变。这种栓塞应尽量靠近眼动脉，以预防由于在残余部分发生栓子所引起的中风。③切除包绕或受侵犯的该段动脉及静脉移植修复。这种方法被建议用于所有良性肿瘤的病人以及在临床上能耐受气囊栓塞试验，但脑血流量减少到每100g，15～30ml/min之间的恶性肿瘤病人。④颈外动脉至大脑中动脉隐静脉移植。如病人在临床上不能耐受气囊栓塞试验，而且动脉被肿瘤包绕或侵犯，在颈内动脉栓塞和切除之前，建议用能够立即带来大量血液的微血管旁路。在放置管腔内的旁路之后，进行直接静脉移植重建，在技术上将更为困难。
    （2）重建：为了预防脑膜炎和避免由暴露的鼻咽、副鼻窦或皮肤表面引起的伤口感染，重建是非常重要的。一旦颈内动脉或静脉移植物被暴露，这种感染可导致颈动脉溃破，随之中风或死亡。良好的美容效果在重建中居次要地位。
    当有硬脑膜缺损时，可用颅骨膜或尸体的硬脑膜移植将其修补。由于骨的充分去除，常可缝合硬脑膜。硬脑膜的修复必须用有血管供应的组织层覆盖。颞肌或颞肌的一部分可修复小缺损，大的缺损和存在开放的鼻咽腔时，可选用胸大肌肌皮瓣、斜方肌旋转皮瓣、旋转的头皮皮瓣以及腹部的腹直肌游离皮瓣。
    带血管的腹直肌瓣游离移植是从病人的腹部切取带有下髂内动脉和静脉的有足够长度的腹直肌，将动脉和静脉缝合到颈外动脉和颈内静脉的主要分支上，然后将肌肉瓣尽可能多地缝到鼻咽壁上的缺损处，用以阻塞蝶窦，并将暴露的硬脑膜和颈内动脉与鼻咽隔离开。可将肌肉劈为两部分覆盖在颈动脉的两侧（图15）。
    

    【术后处理】

（1）所有进行过颞下窝外科手术的病人都必须作术后监护，严密观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔、神志、肢体活动和神经反射的变化。
    （2）为预防反应性脑水肿，可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管，或用20％甘露醇250ml静注2～3/d，连续3d。
    （3）术后血压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多血液，血压及血球压积偏低者，需再输血纠正。
    （4）静脉内输注抗生素3～5d。
    （5）如已作预防性气管造口术，待术后水肿消退，并经堵管试验无呼吸障碍时拔除气管导管。
    （6）术后48～72h拔除引流管。
    （7）术后7d拆除切口缝线。

    【主要并发症】

（1）与解剖或切除颈动脉有关的并发症有颈动脉破裂、颈动脉移植后血栓形成或术后脑血管意外。对这种病人需作血管栓塞或切除破裂处重新吻合，或去除颈动脉移植物等。有时会导致进一步的并发症而死亡。
    （2）术后伤口血肿：主要原因为输入的凝血因子不足或作了微血管游离皮瓣用阿司匹林抗凝血者。这种病人要特别注意呼吸情况，常需作紧急气管造口术以解除窒息。
    （3）脑脊液漏：有的需再次手术关闭。
    （4）传导性耳聋：所有经受耳后的颞下窝手术的病人都有。
    （5）面神经麻痹：从面神经管作过面神经移位的病人，术后有较长时间的面瘫，甚至面神经功能不能完全恢复而有持续的联带运动。
    （6）声带麻痹伴声门关闭不全：需用胃管喂食和延长气管造口的拔管时间。可作声带注射以治疗肿胀。
    （7）三叉神经功能障碍：作过三叉神经第三支解剖但未切断的病人，咀嚼肌功能多得以恢复，面部和口腔的感觉也常可恢复。
    （8）脑膜炎：静脉内输注抗生素治疗。