黄致列丛林的法则视频:颅底肿瘤手术

 颅底肿瘤手术

    【适应证】

（1）颅内肿瘤侵犯颅底和颌面颈部，如脑膜瘤、神经纤维瘤、软骨瘤及畸胎瘤等。
    （2）原发于颅底的肿瘤，如骨瘤、巨细胞瘤等。
    （3）颅外肿瘤侵犯颅底。如上颌窦恶性肿瘤侵犯颞下窝及颅底；腮腺恶性肿瘤侵犯颅底；颌骨肉瘤、软骨肉瘤及颌面部软组织肉瘤累及颅底以及外耳、中耳和颞面部皮肤鳞癌侵犯颅底等。
    （4）上述部位恶性肿瘤虽已有颈淋巴结转移，但尚未侵犯固定于颈内动脉者。
    

    【禁忌证】

（1）肿瘤已向颅内广泛侵犯。
    （2）肿瘤已接近或抵越颅底中线部位者。
    （3）肿瘤已侵犯蝶窦内上壁或咽部黏膜者。
    （4）已有远处转移者。
    （5）有重要脏器疾病或年老、体弱，不能耐受手术者。
    

    【术前准备】

（1）X线片检查：用以了解颅、面骨受累情况，可根据肿瘤所在的部位和范围，选择不同投照位置的x线平片、体层片。常需作经股动脉的颈动脉和脑血管造影，借以判断肿瘤与颈内动脉和颈内静脉的关系。必要时作CT扫描或磁共振成像检查，可以更清楚地了解肿瘤在颅底、颅内侵犯的范围。
    （2）脑神经检查：应常规检查Ⅰ～Ⅻ对颅神经有无功能障碍，这对分析和了解肿瘤累及的部位和性质有重要参考意义。
    （3）如术中有可能结扎颈内动脉者，术前要作颈动脉压迫试验和训练，直至可耐受30min以上，并经脑电图、脑血流图及颈动脉造影，证实患侧大脑已建立良好的侧支循环，方可进行手术。
    （4）术中如需切除上颌骨或下颌骨者，术前要作好腭护板或斜面导板以及颌间结扎用装置，以便术后戴用。
    （5）术前作口咽部和肿瘤的细菌培养和药敏试验。在术前1d给予青霉素、氯霉素或磺胺嘧啶钠，预防感染。
    （6）术前1～2d洁牙。用漱口药水漱口，用抗生素液滴耳、鼻，并清洁耳道与鼻道。
    （7）全头皮备皮、清洗和消毒。
    （8）根据手术范围，充分备血。

    【麻醉与体位】

气管内插管全身麻醉，保证术中呼吸道通畅和供氧。
    病人取仰卧位，枕下略垫高。头部摆正或偏向健侧。
    

    【手术步骤】

1.切除颅底前区肿瘤的手术步骤
    （1）切口：采用向下延至耳前的冠状或半冠状切口。如同时要做颈清扫者，则将切口向下延至颈部，呈S形。如需去除部分岩骨，可将切口置于耳后，横行切断外耳道，将耳随同皮瓣向前翻起（图1）。
    （2）翻瓣：将头皮瓣用典型的方法翻起。在面颈部则向前翻转皮瓣，前面解剖到眶外侧缘（图2）。
    （3）开颅：掀去额颞部骨瓣。将颞叶向后拉直至显露肿瘤。轻巧的解剖可将其分离。用咬骨钳咬除颅骨的侧面，直至颅基部，以获得更好的显露（图3）。
    （4）扩大进路：做保留面神经的全腮腺切除术。将下颌骨升支去除，以获得良好的显露。如计划将下颌支重新植回，则应保持其嚼肌附丽，以维持其血供。同样，将颧弓的前后端截断，并移去。如此，则可能从下面看到肿瘤（图4）。
    （5）颈清扫术：在一些病例，由于肿瘤已扩展至颈部或为了便于识别进入颅底的组织，作根治性颈清扫术（图5）。
    （6）显露颅底肿瘤：从耳前开始，在面神经的深面沿着颅基部解剖直至肿瘤所在的部位，切断颈内静脉，保护颈动脉。在多数情况下，可以在肿瘤从颅骨穿出的周围完全切除。在良性肿瘤，如神经纤维瘤，用咬骨钳除去颅底，直到显露出肿瘤及其包括的骨孔（图6）。
    （7）需要时应探查眶外侧壁，甚至去除此壁，也可同时整块去除眶内容物（图7）。
    一些较恶性的肿瘤，需将颞骨岩部作部分或全部去除。有包膜的肿瘤，如神经纤维瘤，可将其剜除。
    将颞骨放回原处，用金属丝固定。肿瘤摘除所遗留的无效腔，容易形成血肿和导致感染，因此要用有良好血运的胸锁乳突肌瓣填塞。将头皮缝回原处，并用负压引流。
    如截断的下颌支尚保留着肌肉蒂，应放回原处，并作固定。如果完全截下，则不应放回原处，因为它常形成死骨。

    图1
    

    图2
    

    图3
    1.肿瘤
    

    图4
    1．下颌骨；2．面神经；3．腮腺；4．颧弓
    
    

    图5
    1．乙状窦；2．卵圆孔；3．肿瘤；4．颈内静脉；5．颈内动脉；6．颈外动脉；7．舌下神经；8．胸锁乳突肌
    
    

    图6
    1．肿瘤；2．颈内静脉；3．颈内动脉
    
    

    图7
    

2.切除颅底中区肿瘤的手术步骤】
    （1）切口：在头皮上作一个很长的切口，以便于翻起颞骨瓣，切口向下至耳区，在此处常需牺牲一部分皮肤或外耳，继续向颈部延伸，形成S形切口（图8）。在多数情况下，先施行颈淋巴清除术，反使此处的手术简化，因为可更易查清位于颅底的组织。
    （2）翻瓣、开颅：翻起头皮皮瓣，移去颞骨骨瓣。如此则显露了颅中窝。从颅底抬起颞叶。自鼓室盖分起硬脑膜。此处的硬脑膜如被侵犯，显示预后不良（图9）。
    （3）扩大进路：为了显露，去除腮腺、面神经和部分下颌升支。切断和结扎颈内静脉。从下面沿着颅底进行岩骨前面的解剖。用咬骨钳向枕骨大孔去除此区的骨质。
    在岩骨的后方截除颅底骨，但要非常细心地避免损伤侧窦。可将侧窦分出并结扎。应在结扎颈内静脉之前结扎侧窦，如先结扎颈内静脉会使侧窦的压力大为增加（图10）。
    （4）显露颈内动脉：当颈内动脉在颅内从岩骨管经破裂孔出来和当它在颅底部从下面进入骨管处显露颈内动脉（图11）。
    （5）去除岩骨：联合应用骨钻和咬骨钳，从上面和下面进行操作，切除岩骨内管的内壁。用一个薄的金属条牵开器保护颈内动脉，很小心地完成这一步。将岩骨轻巧地处理直至其松动并能与颈解剖标本一并去除（图12a、图12b、图12c）。
    修补硬脑膜缺损，缝合头皮切口，放置引流。

    图8
    

    图9
    1．颞叶硬膜囊；2．颅中窝
    
    图10
    1．颧弓；2．颈动脉；3．下颌骨
    
    

    图11
    

    图12a
    1.内耳道
    

    图12b
    
    

    图12c

3.切除颅底后区肿瘤的手术步骤
    （1）切口：采用蒂在下的后头部皮瓣，切口的前臂可向下延伸到颈部，以便显露向下扩展的肿瘤。在耳下作一个向前的小横切口，便于分离和确定面神经的部位（图13）。
    当组织瓣向下翻起时，会越来越厚，尤其是当从纵行转变为横行、沿着颅底向枕骨大孔分离时。这是由于从骨面上剥离了枕肌、胸锁乳突肌、头长肌等许多肌肉的缘故（图14）。
    （2）开颅：掀起后骨瓣，用咬骨钳咬除下面的骨质，以便推起小脑，显露肿瘤（图15）。
    （3）显露面神经：通过耳下横切口，找到和拉开面神经。图16显示肿瘤的部位与颅底的关系（图16a、图16b）。
    （4）显露肿瘤：切除或拉开腮腺的下部。肿瘤位于下颌角后方，并被胸锁乳突肌部分掩盖。肿瘤向上扩展到颅底，并向下向内扩展。在多数病例可结扎颈内静脉，然后从颈内动脉和咽侧壁上分离肿瘤（图17）。
    （5）切除肿瘤：向上分离至颅底颈静脉孔处。除去后面所有的颅底骨至颈静脉孔边缘并去除其边缘，整块切除肿瘤的颅内部分、颈内静脉和肿瘤的颅外部分。如已侵犯某脑神经，也应切除（图18）。
    （6）关闭伤口：即使将骨瓣放回原处，还会遗留下一些缺损。而且，由于去除了肿瘤，还有颅外的软组织缺损。为了修补骨缺损和消灭无效腔，以及减少感染的机会，可以采用胸锁乳突肌肌瓣转移，充填无效腔。关闭头皮切口，放置负压引流（图19）。

    图13
    

    图14
    

    图15 1．小脑；2．肿
    

    图16a 1.小脑；2．肿瘤；3．腮腺；4．面神经
    

    图16b 1.颈内静脉孔；2．肿瘤
    

    图17 1．面神经；2．腮腺；3．肿瘤

    图18 1．颅骨后壁
    

    图19

    【术中注意要点】

（1）降低脑压：脑压偏高时难以进行颅内操作。降低颅内压常用的方法有：①术前作腰椎穿刺引流脑脊液，并留置硅胶管以备缓慢引流；②开颅时快速静注20％甘露醇250ml；③直接切开硬脑膜，放出适量脑脊液；④由麻醉医生采用过度换气的方法。
    （2）减少出血：颅颌联合切除的手术失血量多达4000～5000ml，故需充分配血备用。采用低温麻醉和降压麻醉，术中结扎颈外动脉及有关分支等方法可以减少术中出血。颅前窝底与上颌骨联合切除术中出血主要发生于上颌骨切除时，故应先作颅内切除为宜。在颞下咽旁区切除时要注意茎突深部内侧的颈内动、静脉，防止误伤，引起大出血。颈内静脉出血时，可先用纱布压迫止血，细心分离破口的周围和远心端后，钳夹、结扎止血。如破口已接近颅底颈静脉孔处，其远心端已无法结扎时，也宜暂时用纱布压住，继续切除肿瘤。最后可用可吸收止血纱布（绫或海绵）填压出血处，然后用长碘仿纱条填塞，纱条一端置于皮肤切口外，术后10d小心抽除。
    （3）防止和处理硬脑膜撕裂：分离筛板、眶上裂或颅缝时，常因硬脑膜嵌入、粘连而易发生撕裂。如肿瘤已侵犯硬脑膜，切除后即造成硬脑膜缺损。小的硬脑膜裂口一般可直接缝合，较大的裂口需用肌肉填塞并仔细缝合。无法缝合时，需用颅骨膜、颞筋膜移植修复。
    （4）避免发生呼吸及循环功能障碍：如开颅时颞额部骨瓣过小，显露不充分，操作不细心或颅内压未降下来致硬脑膜张力大，勉强操作，常使脑组织受压或牵拉过重，导致呼吸及循环障碍。一旦发生这种情况应立即中止手术，并针对原因及时处理，待情况好转后再进行手术。

    【术后处理】

（1）安排特护3d，严密观察病人生命体征的变化。
    （2）20％甘露醇250ml静注2～3/d，连续3d。
    （3）持续或间断给氧。
    （4）静脉内输注敏感的抗生素和维生素C，持续3～5d。
    （5）引流管在术后48～72h拔除。
    （6）如作了预防性气管造口术，气管导管留置至呼吸道满意为止。
    （7）鼻饲5～7d。
    （8）7d后拆除切口缝线。
    

    【主要并发症】

（1）脑脊液漏：主要原因是术中硬脑膜损伤修补不完善。少量的脑脊液漏可望在7d左右自愈。或经腰椎穿刺持续引流几日后停止，严重的脑脊液漏多需作二期手术修补。
    （2）硬膜外血肿：主要原因是术中止血不完善，术后未置引流管或因输血多，血凝能力差，术后未用凝血剂。术后应严密观察病人的意识、瞳孔大小及对光反应、血压、脉搏、呼吸及肢体活动情况。如有烦躁不安、意识改变、患侧瞳孔散大或缩小、血压升高、呼吸及脉搏变慢及对侧肌力减弱或肢体活动异常等，应及时手术探查，处理出血点，妥善安置引流，使用凝血药物。
    （3）感染：术后有可能发生脑脓肿、脑膜炎、面颈部蜂窝组织炎及肺炎等。应用敏感的抗生素及磺胺类药物加以预防。术后多翻身，鼓励病人咳嗽，早期下床活动等有助于防止肺炎的发生。对于呼吸道分泌物多而黏稠，病人衰弱不易自行咳出者，应作预防性气管造口术，加强气管内分泌物的抽吸。