九乡新闻网黑龙哪有这么萌第八区:神经外科手术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/27 17:31:04
神经外科手术
【名称】
神经外科手术（Neurosurgical Operation）
【概述】
1．术中人员和主要器械设备位置（Position of Staffs,Instruments and Equipments during Operation）
在神经外科手术中，所需设备、器械多，操作人员也多，因此，合理安排人员和器械的位置，非常重要。一般应遵循下列原则：①手术室内大致分为两个区域：相对无菌区，安置麻醉机、手术显微镜、双极电凝器、电钻等；绝对无菌区，设置手术床、手术器械台等。②手术室人员和主要器械设备应有相对固定的位置，不要随意越位。③尽量减少地面管道和电源线的数目，有些设备（如手术显微镜）可安装在天花板上，吸引器的动力装置应在室外。④因术中常用脑电图、诱发电位等监护，故手术室宜设有屏蔽装置。
由于手术不同，病人的体位和所需器械不同，术中操作人员和器械的位置自然不可能完全一样，应根据具体情况掌握。图1表示一般开颅手术中的人员和主要器械位置。
图1 术中人员和主要器械位置
1－手术床；2、3－手术器械桌；4－麻醉机；5－手术显微镜；6－动力系统；7－双极电凝器；8－输液架；9－术者；10－助手；11－助手；12－麻醉师；13－手术护士
2．神经外科主要手术器械设备（Main Instruments and Equipments for Neurosurgery）
（1）一般神经外科手术器械（Ordinary Neurosurgical Instruments）
①软组织手术器械（图2）。
②颅骨和脊柱手术器械（图3~图5）。
③硬脑（脊）膜手术器械（图6）。
④脑、脊髓手术器械（图7、图8）。
图2 软组织手术器械
图3 颅骨和脊柱手术器械
图4 颅骨和脊柱手术器械
图5 颅骨和脊柱手术器械
图6 硬脑（脊）膜手术器械
图7 脑、脊髓手术器械
图8 蛇形脑固定牵开器
（2）显微外科手术床Microsurgical Operating Table
显微外科的发展需要与之相适应的多功能手术床，以满足各个部位和各种性质病变的手术所需。目前应用较多的是瑞穗（Mizuho）公司生产的MST，MOT和SPL型等手术床。现以MOT-5000NB型电动油压神经外科手术床（图9）为例，介绍其基本性能和应用注意事项。
①基本性能：
a．可满足各种手术体位（仰卧、俯卧、侧卧、坐位等）所需。
b．术前或术中可根据需要用调控盒随时调整体位。调控范围：床面高度50~100cm；头低足高25°，头高足低25°，侧倾20°，背靠上曲90°，下曲30°（MOT-5500型的调控范围：床高70~108cm，头低足高和头高足低均为30°，侧倾30°，背靠上曲90°，下曲40°）。
c．可连接头托或头架。
d．床基座短，便于术者取坐位紧靠床头，作长时间的显微手术操作。
e．用电动油压系统调控，简便确实，床位调好后，无任何晃动。
f．采用低压电调控，漏电＜100μA，安全。
g．同样适用于其他外科手术。
②应用注意事项：
a．不可同时按压调控盒上的两个体位调控键。
b．确保电源线中的地线接地。
c．手术结束后，关闭基座上的电源开关，拔出电源线插头。
d．不可用水擦拭床基座。
图9 MOT-5000NB型显微外科手术床
1－臂托；2－束腕带；3－术中摄片用框架；4－肩托；5－体托（大）；6－头托；7－臂板；8－器械盘；9－膝托；10－体托；11－足板；12－束腿带；13－体托（小）；14－灌洗漏斗和灌洗液接收桶
（3）头托和头架（Head Rest，Head Holder and Multi-Purpose Head Frame）
头托和头架（图10）是显微神经外科手术床的重要附件。头托呈马蹄形，衬有软海绵。头架有多种形状，多为半圆形，用3~4枚螺钉固定头颅。头托和头架的位置可按需要调整。一般手术用头托。手术时间较长，或体位要求较特殊者（如坐位、park-bench位等），应用头架固定。因头架固定确实可靠，又可按需要由术者自行调整，故凡术中要求头颅绝对不动，或术中可能需要改变头位者，也宜用头架。
多功能头架（图10）也有多种型号。以Sugita头架为例，它是在普通头架上连接一半圆形框架，二者互成90°。框架上可接自持牵开器、手托、吸引器管、冷光源等。框架两端有两个贮存筒，可放双极电凝镊、止血钳、吸引器或其他显微手术器械。另一薄弧形架接在上述框架上，经弹簧钩牵开皮瓣，还可搁置棉片，也可连接自持牵开器。术中应用时，除普通头架外，其余部件均处于无菌手术区内。
图10 头托与头架
A－头托；B－头架；C－多功能头架
（4）手术显微镜（Operative Microscope）
手术显微镜（图11）是显微外科的必需设备。目前，国内外生产的显微镜种类很多，适用于神经外科的显微镜要求具备下列性能：a．术野清晰，有立体感；b．照明充足均匀，对组织无损害；c．物镜可更换，以适应不同深度的手术所需；d．可用转鼓或变焦镜调整放大倍数（3.5~25倍）；e．平衡好，可在三维空间内作各个方向的自由移动，灵活方便；f备有同轴光源，如若光源熄灭，即可启用；g．可连接照相机、摄像机等附件，倘能与激光器耦合，则更好。
①手术显微镜的组成部件
a．照明系统：所有手术显微镜都有同轴光源，聚焦的光线经棱镜、物镜到术野，使术者在深窄的术野中获得立体观感而无阴影遮蔽。最常用的光源是钨丝灯。目前已有纤维光和卤素光源。
纤维光源属“冷光”系，其Kelvin反温差与日光相似，且安置在显微镜立柱上，远离镜体，术中用无菌单覆盖显微镜时，可留在外面，所以不易升温，对组织影响小。卤素光源的光输出量约为钨灯的1.6倍。多数显微镜的照明范围是恒定的，并不随放大倍数变化而改变。但新型（如Wild M650型）显微镜的照明范围可随放大倍数改变而自动调整。
b．放大系统：手术显微镜的放大倍数取决于4个因素：物镜焦距、镜筒长度、目镜放大倍数和分级或连续变倍数（表1）。
显微镜的实际放大倍数也可根据下列算式计算：
实际放大倍数＝（目镜放大倍数×镜筒长度×分级变倍数）/（16×物镜焦距）
实际放大倍数＝（目镜放大倍数×镜筒长度×连续变倍数）/物镜焦距
c．附件：包括照相机和摄像机等。
照相机放大倍数＝[（照相机座焦距（200）×变倍数）/16]－物镜焦距
图11 Mitaka Kohki公司和Leica Heerbrugg公司研制的Wild M690定点天鹅型手术显微镜和手术椅
表1 160mm镜筒显微镜的实际放大倍数
②手术显微镜的应用
a．镜筒和物镜：镜筒有160mm和125mm两种长度，并有直筒、斜筒和可变式筒三种形状。对垂直位置的手术野，直筒较方便；对水平位置的术野，则宜用斜筒。适用于神经外科手术的物镜焦距有200、250、300、350、400mm等。表浅手术，选用200mm的物镜；颅内和脊髓手术，常用250或300mm的物镜；深部手术可用350mm的物镜。使用时的工作距离（物镜至物体的距离）与物镜焦距有关，如物镜焦距为300mm时，工作距离为260mm。
b．目镜：目镜放大倍数一般有4档，常用12.5×。术者若有单纯性近视或远视，可不佩戴眼镜操作，调整目镜即可；但若有散光，则必需佩戴眼镜，除非在目镜上安装有特制的校正镜片。
c．放大倍数和视野：物镜焦距、镜筒长度和目镜放大倍数确定后，显微镜的实际放大倍数取决于变倍数，术中可根据手术靶组织的大小选用。变倍方式有两种：连续变倍式（zoom式）和分级变倍式（分6、10、16、25和40等5级）。显微镜的放大倍数不同，视野大小也不同。放大倍数愈大，视野愈小。
视野直径（mm）=200/放大倍数
③手术显微镜的消毒和保养：
a．不应试图采用高压、蒸熏等方式来消毒手术显微镜。高压会使各种旋钮变形，镜片分离。蒸熏可在整个显微镜表面和镜面留下粘性污斑。可取的方法是用消毒过的橡皮帽盖在所有旋钮上，其他部位用无菌敷料包裹；或用按显微镜形状剪裁的无菌布（或塑料）袋套在显微镜上，仅开孔露出目镜和物镜。注意不要包裹显微镜的光源，以免温度过高，连续摄片或摄像时，尤应注意，否则灯泡和灯室的温度有可能达到足以软化灯座焊接物的程度。
b．每次使用后，要用擦镜纸拭净物镜和目镜，覆盖目镜和所有开口，并用布或塑料布把整个显微镜盖好。
c．各种夹紧螺丝和旋钮不要拧得过紧。
d．勿用乙醇、乙醚或丙酮擦拭显微镜身，可用软布或纸巾蘸软质清洁剂和水擦拭。
e．有备用灯泡。
f．随时记录显微镜的使用情况、性能、故障及解决办法。
（5）放大镜和头灯Magnifying Spectacles and Head-lamp
手术放大镜和头灯始用于耳科和眼科，以后由于广视野放大镜的问世，逐步应用于神经外科和其他领域。即使在手术显微镜普遍应用的今天，放大镜和头灯因为简便，在神经外科和颅底外科仍有价值。
放大镜的工作距离有26.5cm、34cm和42cm三种，可根据手术部位的深浅选用。瞳距可调节。放大倍数从2×到4×。图12表示工作距离、放大倍数和视野的关系。例如，工作距离为34cm，放大倍数为2.4×时，视野直径为6cm。
术者如果平时即佩戴眼镜，放大镜则需安置适当的校正镜片。
在放大状态下，需要足够的光源以确保照明度，Keeler头灯能提供充分的同轴光照。照明系统有两种：①钨丝灯（图13A）：6V，18W，在33cm的工作距离上形成直径75mm的均匀明亮的光圈。②纤维光源（图13B）：不产热，光圈可在30~100mm范围内调节。
图12 工作距离、放大倍数和视野的关系
图13 放大镜和头灯
（6）显微神经外科手术器械Microneurosurgical Instruments
显微外科技术对神经外科的发展起到重要的推动作用，同时又对手术器械（图14、15）提出了新的要求：①精巧柔和而又不易变形损坏；②要有长短不同的型号，以满足深浅不同部位的显微手术所需；③设计成枪式（膝状），使术者的手不阻挡显微镜的光束和术野；④表面不反光，以免影响在显微镜下操作和照相；⑤需用合适的容器贮存和消毒。
图14 显微神经外科手术器械
图15 显微神经外科手术器械
（7）高速微型钻High-Speed Microdrill
早在1928年，Ogilvie就发明了气动钻和切骨刀，用于神经外科。20世纪50年代以后，牙科和神经外科用高速微型钻发展较快。1967年Midas Rex公司在Barber钻基础上几经改良后推出的翼型（涡轮式）气动钻，迄今仍被用作衡量其他各种气动钻的标准。与早期的电动钻相比，翼型气动钻的优点是转速快。Midas Rex钻的转速为75000~100000rpm（r/min），Hall Surgairtome 2型钻为90000rpm，Anspach 65K型钻为65000rpm。由于转速快，无转矩，起动、停止或改变转速时，钻头不易打滑，比较安全；可快速切割磨除骨质而不会切割软组织。此外，翼型气动钻体积小，重量轻。Midas Rex钻直径1.91cm（3/4in），长7.62cm（3in），重85.05g（3oz），Anspach钻体积更小。这两种钻均由脚踏开关控制，Hall Surgairtome 2型钻则由手控。采用脚控钻，术者可更平稳地用手操持钻柄，比较稳妥。
Rand认为，气动钻的缺点之一是只能作单向旋转，而某些神经外科手术中，最好能使高速钻按需要作双向旋转。例如，磨除右侧内听道后壁时，钻头应按顺时针方向旋转，而磨除左侧内听道后壁时，宜按逆时针方向旋转，以免钻头打滑时损伤脑干。基于这一设想，Urban为
Jordan-Day电动钻设计了转换系统，达到了双向旋转的目的，同时又增大功率近50%，转速达到15000rpm。目前国内较多采用的是Midas Rex钻和Aesculap（蛇牌）钻（图16）。气动或电动高速微型钻在神经外科手术中应用范围很广。蝶骨嵴、前床突、岩骨、内听道后壁、蝶窦前壁和鞍底、枢椎齿状突等的磨除，视神经管、面神经管、颈动脉管等的开放，均离不开高速微型钻。术中可按需要选用不同长度、大小（直径2~6mm）和形状的微型钻头。微型钻头有普通和金刚砂钻头两类，后者用于磨除较硬骨质。高速钻配上带有分离足的开颅刀，可用来开颅和做椎板切除。如果换上环钻，还可用以颈椎病前路减压和植骨融合。
初次使用高速微型钻者，事先应经过训练。应用过程中，需不断地用生理盐水冲洗，以免摩擦产生的高热对周围结构造成损伤。周围软组织用大片橡皮膜覆盖保护，附近不可放置棉片或纱布，以免误卷入钻头上，造成组织损伤和出血。磨除重要血管神经周围的骨质时，应双手握持钻柄，以免滑脱。
图16 高速微型钻（蛇牌）
（8）双极电凝器Bipolar Electrocoagulator
双极电凝器是一种电子式射频电流发生器，在神经外科手术中是必不可少的。目前，除较粗大的动脉和静脉窦外，神经外科手术中的出血大多可用双极电凝控制。银夹已极少使用，单极电凝将淘汰。双极电凝除主要用于控制出血外，还可用以电灼肿瘤包膜使之皱缩，或电灼动脉瘤颈，使之缩窄后便于夹闭。
双极电凝器的品种很多，国内外均可生产。本文仅介绍德国“蛇牌”公司的TB50型双极电凝器（图17）。该电凝器采用微机处理技术，电源接通后，即可对所有的信号、功能和附件发挥自动检验和监测作用，一旦出现异常，便以音响和灯光同时报警。TB50型电凝器的功率分“Micro”和“Macro”两档，前者0.1~9.9W（瓦），可作精细的电凝用，不会与组织粘连并形成焦痂，后者1~50W（瓦）用作一般电凝。无论“Micro”，抑或“Macro”电凝，均能自动调控以适应不同的组织阻抗水平，在广泛的阻抗范围内，其高频电能保持恒定。因此，在干燥或湿润的术区，均能获得良好的电凝效果。该电凝器有记忆功能，可将选定的功率数值分别储存在4个记忆装置内。如果需要，按压键后，即可获得所需的功率。TB50型电凝器还可按用户要求装备自动开关和红外线遥控系统。这样，只要电凝镊尖端接触到组织，电凝器即自行启动，术者可自己调控输出功率。
使用双极电凝时应注意：①射频率以1MHz（100万Hz）左右最为合适，频率过高会产生切割作用，过低组织焦痂容易粘结在电凝镊上。②不断地用生理盐水冲洗，以保持术野洁净，并避免温度过高影响周围重要结构，同时还可减轻组织焦痂与电凝镊尖的粘结。③在重要结构（如脑干、下丘脑等）附近电凝时，功率要尽量小。④粘结于电凝镊尖端（银铜合金）的组织焦痂不要用锐器刮除，可用湿纱布擦去。
图17 “蛇牌”TB50型双极电凝器和电凝镊
（9）纤维光源Fiber-Optic Light
纤维光源因很少产热，故又称冷光源，主要用于脑深部手术照明。仪器主要包含两个交替使用的光源（特制灯泡），通过一条包裹数十个光导玻璃纤维的导线，远端连一聚光镜（图18），将光线指向手术野深部。它可使脑深部的结构显示得极为清楚，无侧照灯光线常有被术者和助手遮挡之弊，较附灯泡脑压板的光强度大，较头灯使用更方便。但如手术改在手术显微镜下施行，即可不用纤维光源。
图18 纤维光源设备
（10）超声外科吸引器Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator(CUSA)
超声外科吸引器（CUSA，图19）是利用超声振荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸除而达到切除病变目的的手术器械。自Kelman（1967），Flamm（1978）先后将其用于眼科和神经外科手术以来，CUSA在欧美和日本应用已相当普及，国内一些单位从20世纪80年代中期起也已陆续用于颅内和脊髓内肿瘤切除。
目前国内应用的CUSA有美国Cooper公司生产的NS-100型，Valleylab公司的200型，法国Satelec公司的Dissectron和日本的Sonotec ME 2000型等。其基本原理是利用磁控超声振荡器将电能转换为机械运动，即通过改变电磁场的电流，产生23000次/s的振动。这种极高速的振动通过连接体放大，传导至手术探头（钛管），使其产生相应的纵向运动。探头接触到肿瘤组织，将其粉碎。与此同时，探头周围有适量的生理盐水溢出，与肿瘤碎屑混合乳化，并经探头上的吸引装置吸除。可见，CUSA兼具振荡粉碎、冲洗乳化和吸引三种功能。
CUSA主要由控制台和操作手柄两部分构成。控制台有超声振荡强度、吸引负压和冲洗流量3个调节旋钮，可根据术中需要分别调节。振荡强度以钛管尖端的振幅为代表，最大为0.3mm，作为100%，可调范围为0~100%。吸引负压为0~79.8kPa（0~600mmHg）。冲洗流量为1~50ml/min。控制台通过1条缆索与操作手柄相连，缆索内有密闭的进、出水管和电线。操作手柄呈笔状，尖端是手术探头，系一直径为2mm的中空钛管，通过纵向振动将组织粉碎。探头外围有一塑料护套，二者之间形成一同轴空隙，等渗盐水经此注入术野，混悬乳化被粉碎的组织。中空手术探头与真空泵相连，可将乳化的肿瘤碎屑不断吸入收集瓶内。超声振荡器产生的热经另一套冷却水循环系统降温。
CUSA探头的纵向振动振幅仅为0.1~0.3mm，对周围组织影响极小，明显优于用普通吸引器或取瘤钳等切除肿瘤的方法，只要操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。如在显微镜下使用，手术则更精确。CUSA的另一个优点是在粉碎吸除肿瘤的同时，可保留直径＞1mm的血管（振荡强度＜50%时）。这样，既能减少出血，又有利于保护重要血管。此外，因兼具粉碎、冲洗和吸引三种功能，用CUSA切除肿瘤，操作简便，术野洁净，肿瘤切除较彻底，特别是质地比较软的肿瘤（如胶质瘤、神经鞘瘤和部分脑膜瘤）效果最为理想。但肿瘤硬韧者（如纤维型脑膜瘤）效果欠佳。
在实际应用中，要根据肿瘤质地、血运及周围有无重要结构选择恰当的振荡强度、吸引负压和冲洗流量。尤其是振荡强度，过强不利于选择性保留血管和神经，且可能影响邻近结构，过弱又难以粉碎肿瘤组织。一般切除胶质瘤时选用40%~60%，切除脑膜瘤用50%~80%。吸引负压控制在19.95~39.9kPa(150~300mmHg)，冲洗流量多为20~30ml/min。
用CUSA切除肿瘤时，瘤床出血通常仍需用双极电凝控制。Valleylab公司近年推出的CUSA CEM系统将一台高频电刀、一个CEM手控接口与200型CUSA的手柄相连，把电切割和电凝血的功能引入超声外科，从而解决了用CUSA切除肿瘤不能同时止血的问题。
CUSA操作手柄及导管需用环氧乙烷气体消毒。甲醛气体消毒效果亦可。
图19 CUSA和各种操作手柄
（11）激光器Laser Apparatus
1960年Maiman首先研制成功激光器，1966年Rosomoff最早将激光引入脑瘤的治疗。近40年来，激光在包括神经外科在内的医学领域获得广泛的应用。
激光是一种产生电磁性辐射的电光现象，它能经光学系统聚焦，使受照射组织在数毫秒内产生数百乃至上千摄氏度的高温，使蛋白质变性，生物组织凝固坏死，甚或炭化和汽化。因此选择适当能量的激光，可用以切割、汽化病变组织和凝固止血。
激光器一般由激光振荡发生系统、泵浦系统、冷却系统和导光系统等构成。有的还附带水温报警、高压保险报警、自动控制和吹氮吸雾装置等。
激光器种类很多，包括固体激光器、气体激光器、液体激光器、半导体激光器和化学激光器等。适用于神经外科的激光器主要有三种：
二氧化碳（CO2）激光（图20）：波长10.6μm，可被水和几乎所有的软组织吸收，组织穿透力＜0.2mm。0.3mm厚的软组织能吸收CO2激光的99%，因此可使组织表面温度迅速升高并汽化，而对深部和邻近组织又极少影响，适用于几乎各部位的良、恶性肿瘤。术中应用时，可分别采用聚焦光（照射野直径1mm）和非聚焦光（直径5mm）达到切割和凝固肿瘤组织的目的。CO2激光的缺点是止血能力有限。此外，因不能通过玻璃和石英等物质，使用时需一多关节操作臂。目前已研制成的特殊光导纤维有助于克服这一缺点。术者应佩戴普通眼镜或防风镜。
钇铝石榴石（YAG）激光（图20）：波长1.06μm，不被无色素组织和水吸收，但色素组织吸收良好。凝固、止血能力较强。可通过石英纤维束，操作方便，适用于切除质地比较坚韧，血供丰富的肿瘤，对血管病变也有价值。缺点是组织穿透力达4mm，长时间照射可破坏深部组织，故深部有重要结构时，应作分次短时间照射。另外，YAG激光可透过玻璃等物质，术者需佩戴特殊的防护镜，以免损伤视网膜。
氩（Ar）激光：波长0.488~0.515μm，光谱为绿色，不被无色素组织和水吸收，但色素组织吸收良好。组织穿透力为1mm，兼具CO2激光的切割汽化性能和YAG激光的凝固性能，可为光导纤维传输，适用于血供丰富的肿瘤和血管病变。术者需佩戴带黄色防护镜。
激光器在神经外科可用于下列方面：
颅内和椎管内肿瘤：可用CO2激光手术。先用低功率（1~5W）的非聚焦光凝固肿瘤包膜，使之皱缩，表面血管凝固，再用高功率（5~100W）光束行肿瘤包膜内切除，最后用低功率（1~10W）光束逐渐切除肿瘤包膜及小片残留。肿瘤巨大者，可先用常规方法切除大部分后，再用激光汽化残瘤。肿瘤囊变者，先抽出囊液，再汽化囊内瘤结节或囊壁。YAG激光适用于切除质较坚韧，血供丰富的肿瘤。Ar激光则可用于切除血供较丰富的肿瘤。Fasano（1980）联合或单独应用CO2-YAG-Ar激光治疗颅内肿瘤成功。Kelly（1981）将CO2激光和显微外科、计算机及立体定向技术结合起来，治疗脑深部肿瘤，疗效满意。激光在肿瘤的光敏疗法中也有意义。用激光切除肿瘤比较彻底，出血少，无菌，准确，对周围组织损伤小，由于血管淋巴管已闭塞，可避免瘤细胞扩散。
脑血管病：激光可使动脉瘤内血栓形成而对载瘤动脉和邻近穿通支影响极小。激光也可使AVM病灶凝固。
微血管吻合：YAG激光和CO2激光曾先后用于微血管吻合，操作简便，需时短，愈合快，无异物反应，吻合口变化接近生理状态。但也有人认为，后期可发生吻合口狭窄和动脉瘤。
功能神经外科：Ar激光或CO2激光照射脊髓背根进入区可治疗各种原因引起的慢性疼痛。用He-Ne激光照射穴位可控制三叉神经痛、血管性头痛和肌紧张性头痛。激光还可用以选择性垂体前叶切除和丘脑核毁损等。
在神经外科手术中应用激光需注意：①根据病变性质、质地、血供、色泽和含水量选用适当波长和功率的激光，掌握使用方法和照射时间，控制汽化深度；②用湿棉片保护周围正常组织，经常用生理盐水冲洗；③术者、助手和手术室人员都要佩戴防护眼镜；④手术室内禁用挥发性麻醉剂和各种易燃易爆物品。
上述CO2激光、YAG激光和Ar激光等均是用自由激光束照射组织，属于非接触式激光（noncontact laser），产生的组织效应与激光的波长密切相关。20世纪90年代初，随着激光技术的发展和外科临床的需要，诞生了一种全新的接触式激光系统（contact laser system）。它彻底改变了以往传统激光作用于组织的模式，在光纤的末端加上一蓝宝石探头，控制激光在探头内部完成能量转换，恰如在手术刀柄上增加了手术刀片，而这一“刀片”的刀刃上因汇聚了激光能量而异常锋利，集切割、汽化、止血、凝固于一体，从而确保激光作用于不同组织时产生相同、精确、可控的组织效应。接触式激光系统由激光源和能量传输系统两大部分组成。激光源采用较为成熟的Nd：YAG激光，是在钇铝石榴石晶体中掺入一定浓度的钕离子而成的固体激光，引导光束为氦氖激光。能量传输系统包括光纤和探头/探刀（图21）。探头/探刀有多种形状，神经外科常用尖探刀、圆探头和平探头。尖探刀用于切割、分离及相应的侧面凝固，只需较低能量即可获得相应的组织效果；圆探头用于汽化组织，汽化能力决定于激光能量和探头直径；平探头主要用于凝固。为了保护光纤和探头/探刀，同时保证排除烟雾和组织碎片，能量传输系统中还备有同轴冷却装置。与传统的非接触式激光相比，接触式激光有以下优点：①经过红外表面吸收特殊处理的宝石探头/探刀能够传递＞90%的激光能量而不产生组织粘连现象，因而即使低能量也能使组织迅速汽化达到锐切之目的，而且侧向辐射轻，对组织的损伤深度仅为0.1~0.2mm；非接触式激光则有30%~40%的能量产生周边辐射，对组织的损伤深度达1.0~4.4mm。②非接触式激光通过光束作用于组织，不同波长的激光产生不同的组织效应；接触式激光通过探头/探刀作用于组织，组织效应与激光波长无关。③接触式激光可避免非接触激光光束聚焦的困难，提高组织损伤的可预测性。④接触式激光具有接触反馈效应，使术者能凭手感操作。⑤解剖时具有高选择性，热扩散小，当肿瘤与周围组织界限不规则时，用接触式激光分离肿瘤更具精细、安全、损伤小的特点。⑥2mm直径的血管分段凝固止血效果好。⑦切开宽度可分级，较CO2激光更精细。⑧很少产生烟雾。
图20 激光器 A－CO2激光器；B－YAG激光器
图21 SLT接触式激光刀的光纤和探头/探刀
（12）氩气刀系统Force GSU System
氩气刀（图22）是20世纪90年代开始应用于临床的新一代高频电刀。氩气是一种不会燃烧、爆炸，性能稳定，对人体无害的惰性气体。在高频高压电的作用下，氩气很容易被电离成氩气离子，氩气离子具有极好的导电性能，可以连续传递电流。氩气刀正是利用高频电刀提供的高频高压电流和氩气的上述特性制成的，其功能有：
①氩气覆盖的高频电切割（图23A）：当氩气刀的高频高压输出电极输出切割电流时，氩气从电极根部的喷孔喷出，在电极周围形成氩气隔离层，将电极周围的氧气与电极隔离开，从而减少了电极与周围氧气的接触和氧化反应，大大降低产热的程度。由于氧化反应及产热的减少，电极温度较低，在切割时冒烟少，组织烫伤坏死层浅。另外，由于氧化反应小，电能转换成无效热能的量减少，使电极输出的高频电能集中于切割，可加快切割速度，提高对高阻抗组织（如脂肪、肌腱等）的切割效果。
②氩气增强的高频电凝血（图23B）和氩气电弧束喷射凝血（图23C）：当氩气刀的高频电压输出电极输出凝血电流时，氩气从电极根部的喷孔喷出，在电极与出血创面之间形成氩气流柱，在高频电压电的作用下，产生大量的氩气离子。这些氩气离子可将电极输出的凝血电流持续传递到出血创面。
单纯高频电刀的电凝由于电极与出血创面之间充满成分较杂的空气，电离比较困难，电极与出血创面间空气离子浓度较低，导电性差，凝血电流以电弧形式传递到出血创面的凝血电弧数量较少，所以效果较差。加电弧氩气后，由于电极与创面之间充满氩离子，凝血电弧数量成倍增加，所以无论对点状出血抑或大面积出血，氩气刀都有良好的止血效果。
图22 氩气刀
图23 氩气刀的功能
A－氩气覆盖的高频电切割；B－氩气增强的高频电凝血；C－氩气电弧束喷射凝血
（13）神经导航系统Neuro-Navigator System
对手术野做三维监测应是十分有益的，因为即使最有经验的医生在深部病变的手术中也并非总能精确定位。虽然目前CT引导的立体定向系统可以为术者提供颅内靶点的三维方向，但并不具备这种对手术野实时监测的功能。要做术中监测，术者必须随时了解手术部位在定向仪框架上的坐标，并将之输入计算机，进而获得在CT图像上的相应坐标。Kelly(1988)成功地解决了这一问题。他将立体定向头架固定在病人头部，并与手术显微镜连接，启动计算机，便能实时反馈手术部位与CT坐标间的关系。与此同时，Watanabe等发明了一种不用侵袭性头架的立体定向系统来解决手术中的实时空间监测问题，称为神经外科手术导航装置，简称神经导航仪（neuronavigator），又称立体定向电脑探针或观察棒（viewing wand）。它由一个6关节铝制定位臂、影像扫描仪和一台16点微机工作站组成，属于第一代关节臂导航仪。虽然其误差＜2.5mm，在不同条件和环境中都很可靠；但设备较大，并只有一支探针。第二代为无线电（电磁）导航，又称无架、无臂导航，由三维磁场源、磁场探测器、三维数字化仪和计算机组成，定位精度为4mm。该系统的优点是磁场探测器可任意安置，无需框架和关节臂，使用简便；但手术室内的各种金属设施会干扰电磁场。目前应用最为广泛的是第三代光学导航仪，手术器械与导航系统之间以红外线来追踪，主要由位置侦察仪、导航手术器械和电脑工作站组成。位置侦察仪用以接收主动有线导航手术器械发出的红外线讯号，或发射红外线讯号给被动无线导航手术器械。导航手术器械上装有3个以上红外线追踪器，负责将讯号传递给位置侦察仪，从而确定手术器械的空间位置。导航手术器械分主动有线器械和被动无线器械两类，前者发射红外线讯号，后者反射红外线讯号。电脑工作站是整个导航系统的核心，各种影像学资料输入工作站后即可转换成三维图像，术者便可在三维图像上进行术前计划，选择最佳手术入路和手术演示。光学导航仪的代表是Sofamor Danek公司的Stealth Station系统，兼容主动和被动导航（图24）。Carl Zeiss公司的SMN系统和国产Anchor系统为主动导航，Brain Lab公司的Vectorvision 2及Stryker公司的Leibinger系统是被动导航。第四代导航仪是术中磁共振导航系统，为精确度很高的实时在线导航，目前尚处于临床试用阶段。
图24 Stealth Station导航系统
（14）神经内镜Neuro-Endoscope
神经内镜应用于临床虽已有近80年的历史，但真正普及还是在20世纪90年代，显然与光纤系统、电子技术和精密机械加工的发展相关。目前内镜手术的范围已从脑室扩展至脑实质，从颅内扩展至脊髓和周围神经，从处理囊性病变到实质性病变。既可直接应用内镜施行手术，也可在内镜辅助下实施立体定向和导航手术，或显微神经外科手术。
神经内镜通常分为硬质内镜和软质内镜（图25）两种。硬质内镜一般由照明系统、用于观察的光纤系统、冲洗系统、手术器械通道和电视摄像监视系统组成。外径4.5mm或6mm，长度130~300mm，视角有0°、30°、60°、70°和120°等多种。软质内镜又称纤维内镜，外径0.75~4mm，最长可达1m，最大视角达160°，亦有视道、照明道，但工作道、冲洗道和吸引道合而为一。硬质内镜的优点是光照良好；软质内镜则较灵便，可抵达硬质内镜难以达到的部位，故又称可操纵内镜。
神经内镜操作需要稳固、安全的固定装置和导向系统。常用的固定方法有两种：①用特制的配件将内镜固定在与手术头架连接的自持牵开器上；②将内镜固定于立体定向仪的导向弧上。
内镜手术所需的基本器械包括：特制的活检钳、显微剪、显微镊、单极或双极电凝探针、激光光导纤维、腔内超声等。
图25 Aesculap（蛇牌）神经内镜 A－硬质内镜；B－软质内镜
（15）局部止血剂Topical Hemostatic Agents
神经外科与其他外科手术的重要区别之一是不能用结扎来控制出血，而只能用热和化学材料来达到止血的目的。双极电凝和激光即是通过热来止血的。用化学材料（局部止血材料）止血可追溯到Hippocrates时代。那时的止血剂实际上是一种腐蚀剂，涂抹到组织表面后，可引起组织蛋白质的广泛破坏，从而起到止血的作用。19世纪末，Carrot(1886)和Horsley（1892）先后采用明胶和骨蜡止血，开创了化学止血的新纪元。1942年发明的氧化纤维素和1945年发明的明胶海绵，迄今仍是应用最广泛的局部止血材料。此外还有许多其他材料，如微纤维胶原、凝血酶、冷凝结剂、纤维蛋白胶、聚氨基葡糖和抑肽酶等。除聚氨基葡糖外，其他均已应用于临床（表2）。
表2 局部止血材料
【术前准备】
神经外科手术前的准备至关重要。它包括病人思想工作和身体条件方面的准备，亲属、单位的思想工作准备及医务人员思想、人力与器材等方面的准备。
1．病人和亲属的思想工作Interpretation for Patient and Relatives
无论是急诊手术病人，还是择期手术病人，在其入院后至手术前的一段时间里，医生与病人和家属、单位间有着一个相互了解的过程。
病人及其家属通常对神经外科手术缺乏了解，顾虑较多。作为医务人员，要进行耐心细致的解释，打消他们的恐惧和疑虑，使他们能树立起正确的认识和坚强的信心。在严格执行医疗保护制度的前提下，也可以向病人做必要的关于病情和手术方面的介绍，以便做好配合工作。对紧张不安者，可酌用镇静剂，极度紧张或情绪消沉者，还要做好安全管理工作，以免发生意外。对于病人的亲属和单位领导，则要全部如实地将病情、手术利弊和术中、术后可能发生的各种情况介绍清楚，例如肿瘤难以完全切除，以后可能复发，术后可能出现出血、昏迷、瘫痪、失语、感染乃至死亡等问题。然后由家属和（或）单位代表在正规的手术报告表上签写“同意手术治疗”并签名，以完善医疗文书的法律手续。病人的主管和主治医生也要签字，并按规定报请科主任和上级医疗机关认可、批复。
2．病人特殊情况的准备Preparations for Special Conditions of Patient
每一个病人都有不同的临床经过。有些病人可能因为长期卧床，或因延误治疗，体质消耗很大，故对神经外科病人在手术前应对其全身情况和疾病进行全面检查，了解是否存在诸如营养不良，肺、心血管和肝、肾等重要器官的疾病，还要了解手术部位有无皮肤感染以及妇女经期和妊娠情况，进行全面分析，正确估计病人的全身情况及其可能对手术的影响，以便在术前采取相应的措施，以利于手术的正常进行。
（1）营养不良病人的准备：营养不良的病人，全身抵抗力低下，对手术的耐受力差，组织的修复受影响。其中低蛋白血症和某些维生素缺乏症对机体影响很大。蛋白质缺乏可因摄入不足、丢失或消耗过多、肝脏合成功能障碍所致。低蛋白血症病人由于血浆渗透压发生改变，血容量不足，因而对失血和休克的耐受能力下降，同时还可引起组织水肿并影响手术后的切口愈合。维生素的缺乏往往是由于摄入不足或身体的合成功能低下所致。当缺乏时，可影响机体代谢，造成组织愈合不良和凝血机制障碍，增加手术的危险性。因此，对于此类病人，手术前应给予营养丰富、易消化的高蛋白、高热量饮食或输补营养液，以纠正不足，同时增加相应的维生素复合剂。对贫血严重的病人要给予少量多次输血，以改善病人的全身营养状况，提高病人对手术的耐受能力。
（2）呼吸道感染病人的准备：多为昏迷或有吞咽困难的病人。术前应先控制好感染，再进行手术治疗，如咳嗽反射差，且吸痰困难时，应及早做气管切开术，以维持呼吸道通畅。
（3）心脏病人的准备：遇有冠状动脉供血不全或冠心病的病人，特别是心肌梗死急性发作者，除积极抢救外，应待病情稳定后再与心内科医师协同研究手术方案，并要求在术中指导共同完成手术。
（4）糖尿病病人的准备：术前应请内分泌科医生共同商定术前、后的治疗计划，将血糖控制在允许范围以内。输入各种葡萄糖溶液时，一般按每4~6g葡萄糖配用1U胰岛素维持。
（5）肝功能不全病人的准备：病人术前如有肝功能不全，保肝治疗极为重要，除急、危病人，最好待肝功能恢复正常，病情稳定后再考虑手术。
（6）肾功能不全病人的准备：对于急性肾小球肾炎或肾盂肾炎，在脑部疾病病情许可下，应待治疗平稳后再行手术。对于慢性肾脏疾病伴有肾功能不全者，为了防止肾脏损害加重，手术和用药方案都要特别慎重，应与肾内科、麻醉科共同制订。
（7）水和电解质紊乱、酸碱失衡病人的准备：术前应纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡。颅内高压的病人由于反复呕吐和长期脱水利尿，容易造成水、电解质和酸碱的紊乱。在不加重脑水肿的前提下，要注意补充血容量和电解质，纠正各种类型的酸中毒和碱中毒。代谢性酸中毒病人表现为神志恍惚、呼吸深沉、血压不稳。血pH值＜7.35，PaCO2>4.66kPa，BE<-3mmol/L，应在消除病因的同时给予2.5%碳酸氢钠注射液100~200ml，逐步纠正，每隔1~2h复查血气分析，根据分析结果作必要的调整。呼吸性酸中毒病人多表现为胸闷、气急、头痛和发绀，严重时可出现昏迷，血pH值＜7.45，PaCO2>4.66kPa，CO2CP亦可升高，BE可正常或偏高。此时亦应尽早解除病因，必要时使用人工呼吸机或做气管切开术。三羟甲基氨基甲烷（THAM）是一种不含钠的缓冲剂，应适量输补，对缓解这类酸中毒有益。此溶液的浓度以7.26%（0.6M）为宜，按2~3ml/kg给予，先使用半量，尔后根据具体情况再作调整。人工呼吸机的呼吸比值调节不正确时，可能出现过度换气，加重病情。在电解质紊乱中，钾的紊乱最常见，也最重要，高钾血症或低钾血症都会对病人的心肌、骨骼肌和平滑肌产生不良的影响。除了有明显的临床表现外，高钾血症在心电图上有较早的改变，其T波高尖、Q-T间期缩短、P波变平或消失、QRS综合波变宽，若不及时纠正可导致束支传导阻滞、室颤或心脏停搏，后果严重。在治疗中要严格限制含钾制剂的补充，同时静脉滴注加入一定量含胰岛素的葡萄糖溶液，使多余钾离子转入细胞内，也可适量补充钙、镁离子或碱性液以对抗钾离子对细胞膜的作用。低钾血症时，心电图表现为T波低平、变宽，出现U波、S-T段降低、Q-T间期延长。此时可适当补钾同时补充少量镁离子，但都要慎重，它取决于尿量的多少，要量出为入，逐步谨慎投给。
（8）高血压、动脉硬化病人的准备：伴有高血压动脉硬化的病人，术中止血困难，血压稍有下降，病人情况就会恶化，甚至难以继续手术，故术前备血应比一般病人多些。长期用降压药者，麻醉或手术均易产生低血压，术前要与心血管科医师共同商量调整降压药物。
（9）发热病人的准备：如病人入院时就发现体温升高，应找出病因，判明有无包括颅内感染或全身其他部位的感染，并应及早应用抗生素。在未能查出发热原因前，除急危病人外，不应盲目手术，应待感染基本控制后改期手术。
（10）颅内压增高病人的准备：若颅内压增高显著，且视力下降，应先行脱水治疗并尽早手术；若为第三脑室或颅后窝占位性病变，头痛加剧，出现频繁呕吐或意识障碍者，提示有严重颅内压增高，应先行脑室穿刺外引流或行脑室分流术，以缓解梗阻性脑积水，改善病情，然后尽快手术。
（11）脑疝病人的准备：颅内占位性病变病人出现脑疝时，除急行脱水、利尿外，有梗阻性脑积水者，应立即做脑室穿刺，使脑疝复位，缓解病情。如果效果不明显，而病变部位已明确者，应急诊行开颅手术，切除病灶，并使脑疝复位，尽快解除生命危象。
（12）病人的其他准备：对于有些颅内血管性疾病（例如颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉床突下段动脉瘤）要在术前2~3周开始做颈动脉压迫训练，以促进侧支循环的建立。对于垂体区的病变，如内分泌功能低下者，术前2~3d开始应用肾上腺皮质激素类药物，以减少或防止术后发生垂体危象。
（13）专科器械和材料的准备：各种手术有着各种特需的器材，术者要在手术前亲自检查并做好充分的准备。神经外科手术器械发展很快，结构精巧，为此要特别强调术者在手术前对各种器材应有充分了解，熟练掌握。
3．术前一般准备General Preoperative Preparation
（1）术前治疗方案的讨论，是提高手术质量、保证医疗和病人安全必不可少的一项重要制度，对每例病人术前均应进行讨论，复杂重大的手术更要细致深入讨论，以发挥集体的智慧。特殊情况下应邀请有关专科和上级医疗机关人员参加讨论，必要时按规定上报。
手术中估计失血较多者，要准备好充分的血源。
（2）术前用药，为使病人得到充分休息，可于术前晚上服用镇静药物。需行抗生素治疗者，亦可在术前1~3d内使用抗生素。
（3）术前灌肠，目的是防止术中大便失禁造成污染。一般在术前晚用低压肥皂水灌肠。
（4）手术前晚餐后开始禁食，手术日晨行留置导尿。
4．手术野皮肤准备Skin Preparation
择期手术的头皮手术野准备最好在术前2~3d就进行，剃光头发，如没有感染，应用肥皂和温水每日清洗1次，在手术前1d应用消毒巾包裹，当日晨间再剃发1次。只有急症病人才于手术前30min剃发，清洗手术野皮肤。脊髓手术的手术野准备比较简单，可在手术前1d做皮肤准备，洗澡，然后再用75%乙醇涂擦后保护好。需要经鼻、经眶、经口腔入路手术的病人，应在手术前1d剪去鼻毛，剃去眉毛和胡须，鼻腔内定时滴消炎药液，球结合膜滴抗生素眼药水，口腔内使用消毒漱口液，使这些切口入路上尽可能地保持清洁。
（1）颅脑手术备皮范围：前部到眉毛（不剃眉毛），两侧至外耳孔前和乳突部，后方达第7颈椎棘突平面（图26）。
（2）脊柱、脊髓手术备皮区：颈椎、颈髓手术时，前方至额部眉上（眉毛不剃），两侧包括颈部，后方达两肩及第3胸椎棘突（图27A、B）。胸椎、胸髓手术备皮区上方起自枕外粗隆及两侧乳突部，侧方至腋后线，下端达髂嵴水平（图27C）。腰、骶椎、腰骶髓及马尾神经手术的备皮范围，上方起自双侧肩胛下角，侧方至腋后线，下方达臀沟以上（图27D）。
图26 颅脑手术备皮范围 A－前面；B－侧面；C－后面
图27 脊柱、脊髓手术备皮范围 A、B－颈椎手术；C－胸椎手术；D－腰骶椎手术
【麻醉与体位】
1．麻醉Anesthesia
神经外科手术的麻醉，绝大多数采用气管内插管的全身麻醉，以保持呼吸道的通畅，最常用的方法是全身吸入性麻醉和静脉复合性麻醉。也可以使用局部麻醉或针刺麻醉。特殊情况下可经气管切开施行全身麻醉。
（1）麻醉的选择Selection of Anesthesia
①全身麻醉
a．吸入麻醉：乙醚在我国已于1993年被淘汰，目前选用较安全的恩氟烷（enflurane）、异氟烷（isoflurane），全麻效果好，诱导快，苏醒方便。
b．静脉复合麻醉：在维持呼吸和循环的稳定方面优于吸入麻醉，是一种极有前途的全身麻醉方法。目前在国内各大医院广泛地应用在神经外科手术领域，并获得较为理想的效果。按照病情的需要，还可行气管插管维持呼吸。复合麻醉的时间依据手术的需要，可长可短。亦可将冬眠药物、硫喷妥钠、地西泮（安定）、芬太尼、氟哌啶、γ-羟基丁酸、异丙酚、咪达唑仑等药物由麻醉医师灵活编组，定时使用。
②局部麻醉
多数麻醉学者和神经外科医师认为局部麻醉只有在特殊情况下才使用。一般可作为麻醉中的一种辅助手段，例如在切开头皮或椎旁肌前做局部浸润麻醉或神经干阻滞麻醉，可减轻疼痛，减少全身麻醉的用药量；显露出硬脑（脊）膜后，于神经末梢丰富、对疼痛较为敏感的区域选用渗透性较强的局部麻醉药物如利多卡因等，做成局部麻醉药棉片贴敷，或在局部神经节上做小剂量注射，以达到止痛的目的。常用的局部麻醉药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。近年来脑立体定向手术、介入神经放射治疗性手术和某些较简单的颅脑手术亦多采用局部麻醉的方法。
（2）麻醉前用药Premedication of Anesthesia
麻醉前用药具有镇静、镇痛，减少呼吸道分泌物，改善脑缺氧和不使颅内压急剧上升的作用。常用的有阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.05~0.1g或地西泮（安定）10mg，一般在术前30min肌肉注射。有癫痫病史的病人还要适量地应用抗癫痫药物。脑水肿、脑肿胀较严重的病人、垂体区手术的病人都应在术前应用可的松100~200mg或地塞米松20~40mg，一般在术前2~3d开始静脉滴注，急症病人在术前2h可加量使用。除急症病人外，麻醉前6~8h要禁食、禁水。涉及胸、腹腔的神经外科手术还要参照胸、腹腔手术前的有关规定执行。
（3）麻醉中监护Monitoring during Anesthesia
麻醉中监测的最重要项目是病人的血压、脉搏、呼吸，通常每5~15min记录1次。出血较多，低血压，病情复杂，一般情况较差的病人及下丘脑、脑干、上颈髓附近的手术中，监测的间隔时间还应缩短。此外还要每30min监测尿量1次。在血气监测中不但要注意氧分压（PaO2）、氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，还要注意pH值和剩余碱（BE）等指标以判明有无各种类型的酸中毒或碱中毒，并及时纠正。在麻醉过程中最容易受干扰的器官是心脏，所以术中应做动态心电图监测。大量输血的病人，还要监测出血时间（BT）和凝血时间（CT），必要时应做3P试验等，以便及早发现可能出现的弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSOFF）。
（4）麻醉后监护After Care of Anesthesia
争取建立术后麻醉复苏和监护室（anesthesia resuscitation and intensive care unit， AICU），对术后病人实施呼吸、循环指标、血气和颅内压的监测。必要时行血液动力学监测。经外周静脉插入漂浮导管（Swan-Ganz导管），可以监测中心静脉压、右心房压、肺动脉压、肺动脉毛细管楔嵌压、心输出量、心搏量等。待病人从麻醉中清醒，或病情稳定后送回监护病室。
2．手术中病人体位Positions of Patient during Operation
依据手术部位和病人的身体情况，选用合适的体位。一般颅脑手术最常用的体位是仰卧位，因为它对病人的干扰小，有利于麻醉者的操作，发生某些意外情况时便于抢救。其他常用的体位是侧卧位和俯卧位，少数病人采用坐位。有时需要某些特殊体位。
（1）仰卧位（supine or dorsal position）：适用于额部鞍区等部位的手术，偏一侧的手术可取头转向健侧的仰卧位（图28A、B、C）。
（2）侧卧位（lateral position）：病人侧卧于手术台上，病变侧朝上，两臂前伸并固定在特殊的支架上。健侧腋下垫一软枕，以免腋动脉及臂丛长时间受压，造成受压侧的肢体功能障碍。健侧的大粗隆及髂嵴部亦要垫以气圈或软枕，以免手术时间太长造成皮肤损害。健侧下肢微屈，患侧屈曲。此体位适用于一侧顶部、颞部、内囊区和侧脑室后部病变的手术，亦常用于脊髓手术（图29）。
（3）俯卧位（prone position）：病人前额置于特制的头架上，胸部垫以软枕，耻骨联合部垫以气圈，保持腹部悬空，以利于腹式呼吸。两上肢伸直，固定在病人的腰部两侧。此体位适用于幕上顶枕部、侧脑室后部、颅后窝中线区的病变，也可用于脊柱脊髓手术（图30）。
（4）侧俯卧位（park-bench position）：这是一种特殊的体位。病人侧卧，头颈部屈曲、下垂并向对侧旋转，用头架固定。这种体位最适合于做桥脑小脑角、侧脑室后部和松果体区病变的手术（图31）。
（5）坐位（upright or sitting position）：此体位需要一种特制的手术椅，虽然手术野显露较清楚，出血量较少，但是不利之处也较多，可发生静脉空气栓塞，出血严重时容易造成脑缺血（图32A、B）。
图28 仰卧位
A－一般仰卧位；B－仰卧头垂位；C－仰卧头偏向健侧
图29 侧卧位
图30 俯卧位
图31 侧俯卧位
图32 坐位 A－一般坐位；B－坐位头前屈
【术后处理】
在手术结束以后，手术者应与麻醉医生共同研究，何时可将病人安全地送回病室或进入ICU病室。
1．神经外科监护Neurosurgical Monitoring
（1）生命体征的监护：所有神经外科手术后的病人，都要行手术后生命体征（血压、脉搏、呼吸及体温）的定时监护，重危病人应每30min监测1次，其血压应保持在140/60mmHg左右，呼吸为10~20/min，脉搏为70~80/min，体温在38.5℃以下，如果进行人工冬眠及低温疗法，要求体温下降到31~32℃。少数情况下，需要经股静脉插入Swan-Ganz导管以测定血压、中心静脉压（CVP）、右心房压（RAP）、肺动脉压（PAP）以及肺动脉毛细血管楔嵌压（PCWP）等，并通过血液动力学监测仪显示、描记和储存记忆电脑来长期监护病人的动态变化，以帮助临床工作人员制订救治计划。
（2）颅内压的监测：颅脑手术后的病人，在一定期间内都会有某种程度的颅内压增高，因此，监测其颅内压变化相当重要，特别是手术后1周内。传统的监测方法是借脑室引流来判断颅内压的变化，而且目前仍是可取的，正常卧位时的脑室压为180~200mmH2O。有时亦可通过腰椎穿刺的方法来确定颅内压的高低。但由于手术后病人病情危重，尤其是对颅压显著增高者，操作具有一定的风险，所以多数临床医生不主张采用。自从传感器装置应用于临床后，各种颅内压监护仪相继问世，给神经外科病人的临床监测带来了极大的方便。目前常用的监护方法可分为硬脑（脊）膜外、硬脑（脊）膜下和脑室内三种，各有利弊，可根据病人的具体情况和各自的条件选用。通常监测数天，不宜超过1周。
（3）血气监护：并非所有的病人术后都要做血气监测，但病情危重，变化较多时，血气监测必不可少。通常由桡动脉或足背动脉取血，困难时亦可穿刺股动脉、肱动脉或颈总动脉取血，测定动脉血的pH值、实际碳酸氢根（AB）、剩余碱（BE）、氧分压（PaO2）以及二氧化碳分压(PaCO2)等，以明确是否有酸中毒或碱中毒，是呼吸性还是代谢性，以指导制定治疗方案。近年来，血氧饱和度监测仪(SaO2)开始在临床上应用，它对病人无创伤，可长期监测，假若其数值保持在96%以上，就可以明显地减少动脉血的穿刺。
（4）脑电监护：一般不列为常规监测范围内，只有估计发生癫痫可能性较大的病人或已出现癫痫发作以及怀疑脑死亡的病人才增加此种监测项目。近年来已生产出24h脑电动态描记仪（EEG Holter）和脑电插件，对监测手术后脑电的改变极有帮助，需要时可以应用。
2．颅脑手术后处理Postoperative Management for Craniocerebral Surgery
颅脑手术后，除做好病情监护外，手术后的各种处理也十分重要，特别对一些手术较复杂、病情较严重的病人，手术后的处理就更为重要。现将神经外科手术后的处理按一般处理、药物治疗和并发症的处理三方面叙述如下。
【一般处理】
（1）术后体位：全身麻醉尚未清醒的病人应取侧俯卧位或仰卧位，头部旋向一侧，以便于呼吸道护理。如果病人已清醒，无休克症状，为了降低颅压，可考虑采用头高15~30°的斜坡卧位。颅后窝手术后清醒的病人最好取侧卧位，需要时可取侧俯卧位，面部稍侧向下，有利于口腔分泌物引流，防止误吸和窒息。翻身时应防止头部扭屈。肿瘤切除后残腔较大的病人术后24~48h内要避免患侧卧位。
（2）饮食和输液：一般神经外科手术后清醒的病人，次日就可以开始进用流质饮食，第3天改用半流质饮食，然后过渡到普通饮食。较大的手术或全身麻醉术后，病人尚未恢复肠蠕动时，应禁食2~3d，然后根据病情逐渐恢复饮食。后组颅神经损害较严重，一时难以好转的病人，术后2~3d可鼻饲营养饮食。长期昏迷的病人还应考虑做胃造口手术，以解决喂养问题。每日热量一般为6276~8368kJ（1500~2000kcal）。手术后禁食的病人，成人每日补液1500~2000ml，并适量补给电解质。液体应分配在24h之内补给，不可在短时间内过快或大量输入，以免加重脑水肿或心脏的负荷。
（3）氧疗法：术后给氧对神经外科病人有很大的好处，它可提高动脉血氧的饱和度，改善脑的氧代谢，减轻脑水肿，有利于脑功能的恢复。给氧流量一般为2L/min，氧浓度最好为30%左右，使用人工呼吸机给氧的浓度不得超过40%。如果给氧浓度＞50%，不宜超过24h，以免损害肺组织。对有些病人，条件允许时可考虑做高压氧治疗，以改善病人的基本状况。
（4）切口的处理：保护好切口，防止污染是手术后的重要环节。敷料被渗血浸透，应在严格无菌操作下及时更换。引流物应在24h左右拔除，不宜超过36h，拔除后应将预置的缝线结扎，如果有漏液，还应加缝1~2针。头部手术拆线时间为5~7d，后枕及颈项部为8~10d，个别体质较差，愈合不良的病人可再延长1~2d或间断拆线，数日后证明确实愈合后再全部拆除。若有头皮下积液，应在无菌操作下，采用粗针头穿刺抽液，而后局部加压包扎。必要时，可重复穿刺。
（5）腰椎穿刺：掌握好腰椎穿刺的时机很重要。颅脑手术后2~3d内尽可能不做腰椎穿刺；若确实需要，应在脱水的条件下进行，以防脑疝。术后做穿刺的目的在于放出血性脑脊液，了解颅内是否并发感染，测定颅内压的高低及鞘内用药。
（6）脑室持续引流：颅脑手术后常用，不仅可测压，降低颅内压，排除脑室内积血，还可以减少伤口脑脊液漏，避免枕下肌间积液。个别病人可经脑室引流管向脑室内注入稀释抗生素溶液以控制颅内感染。脑室引流不宜放置过久，通常3~4d病情平稳后应尽早拔除，以免发生致命性的脑室炎，最长时限为7d。放置持续性脑室引流时，引流瓶的高度很重要。仰卧位时以耳屏为基线，侧卧位时以正中矢状面为基线，引流瓶的内管高度在基线上17~18cm，最高不应超过20cm。每日要记录脑脊液流出量。若需要，还应送化验室查细胞数并进行生化检查及细菌培养。
【药物治疗】
（1）止痛剂和镇静剂：颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡和哌替啶类药物，因其不仅可使瞳孔缩小，不利于术后的病情观察，更重要的是此药还有抑制呼吸中枢的作用。故病人术后若头痛，可投用颅痛定、索米痛和其他止痛片、镇脑宁胶囊等，不能口服时可肌肉注射安侬痛、平痛新或强痛定等。
病人睡眠差，躁动较严重时可适量应用镇静剂，口服药有地西泮、苯巴比妥等。亦可采用肌肉注射剂。尽可能不用冬眠药物，以免血压下降，不利于治疗。
（2）止血剂：手术后常用的止血剂有：①止血敏：促使血小板循环量增加，降低毛细血管的通透性，每次250~500mg（静注或肌注），每日2~3次。②安络血：降低毛细血管的通透性，缩短出血时间，每次5~10mg（肌注），每日3次。③维生素K1和K3：促使肝脏合成凝血酶原，改善出血倾向，维生素K1每次10~20mg，肌注，每日1~2次；维生素K3作用较缓慢，每次2~4mg，肌注，每日2~3次。④6-氨基己酸：对纤维蛋白溶解有抑制作用，促进凝血，首次用量4~6g，可静滴，亦可静推，然后每小时1g，持续使用12~24h。⑤止血芳酸：止血机制与6-氨基己酸相同，但其效果却比其强4~5倍，每次用量100~200mg静滴，每日2~3次。⑥止血环酸：止血机制同前，但作用更强，每次250mg（口服或静推），每日2~3次。⑦云南白药：有止血、镇痛、化瘀、消炎等作用，只能口服，0.2g~0.3g，每日3次。
（3）抗生素：神经外科手术后应常规使用抗生素。选用抗生素要有针对性，除了根据病情选用针对常见细菌感染的药物外，还要注意药物透过血脑屏障的能力。一般多选用静脉注射或肌肉注射。一旦发生颅内感染，还可行椎管内（鞘内）或脑室内注入。鞘内或脑室内注入抗生素的浓度与剂量不可过大，以免因为药物的化学刺激而导致抽搐、粘连等不良后果。
第三代的头孢菌素毒性小，抗菌谱较广，透过血脑屏障的性能强，因此可不做鞘内注射，尤其是头孢曲松钠（菌必治）1~2g溶于500ml生理盐水中，静滴，每日1~2次，效果较好。长期使用抗生素时要警惕真菌感染。
（4）维生素：在神经外科病人手术后禁食期间，必须注意提供足够的维生素，以利于手术切口的愈合，并促使病人早日康复。常用的维生素为：①维生素C 500~1000mg，静滴，每日1~2次；②维生素B1 100~200mg，肌注，每日1次；③维生素B 12每次500~1000μg，肌注，每日1~2次。能口服者，还可以适量服用维生素A、维生素D、复合维生素B、烟酸等。
（5）脱水药物：凡较大的颅脑手术后，都有不同程度的脑水肿，所以要常规地在1周内适量应用脱水药物。脱水剂分为渗透性和利尿性两种：
渗透性脱水剂：主要是利用药物的高渗透性能，将脑组织内的水分吸入血管内，再由肾脏排出。常用的有：①20%甘露醇注射液，每次250ml，静滴，每日3~4次，亦可按4~8g/(kg？d)输入；②人体白蛋白或胎盘白蛋白注射液，通常为浓缩5倍于人体血液，20ml，静注，每日1~2次；③人体干燥血浆注射液，通常浓缩为2~3倍，每次一个剂量，每日1~2次，静滴。
利尿性脱水剂：通过药物对正常肾小球滤过率的增加和肾小管重吸收的抑制达到排出大量尿液，使组织脱水。常用的有：①呋塞米（速尿）：每次20~40mg，肌注或静注，每日3~4次；②双氢克尿塞：每次25~50mg，口服，每日2~3次；③氨苯蝶啶：每次50mg，口服，每日2~3次；④其他如利尿酸钠和撒利汞虽有一定的疗效，但由于它对肾脏有损害，故需慎用。
（6）肾上腺皮质激素：对提高人体的应激能力，改善脑毛细血管的通透性，维持血脑屏障的完整，稳定溶酶体膜，使水和电解质向组织间渗透减少，调节下丘脑功能，减少醛固酮及抗利尿激素的分泌，增加肾血流量和肾小球的滤过能力，对防止和减轻脑水肿有较好的作用。但要注意，它有降低机体免疫功能，不利于炎症控制的不良反应。同时少数病人应用激素后有发生应激性溃疡的可能。所以，多数学者主张采取“短期大剂量冲击，尽早撤除”的方针。常用的有：①氢化可的松，是一种天然提取药，见效快，适合急诊使用，但其潴钠、水和排钾的作用较强，使用时要注意，每次300~500mg，静注，每日2~4次；②地塞米松（氟美松），系人工合成，作用较氢化可的松强40倍，且潴水、钠，排钾的作用小，临床应用广泛，每次20~40mg，静滴，每日2~4次，亦可按5mg/kg首次量静注，6h后改为1mg/kg，静滴；③甲泼尼龙，首次剂量30mg/kg,6h后可再重复1次，然后每6h输入3mg/kg，连续应用3~5d。
其他激素的配合使用：根据病情需要选用睾丸酮、甲状腺素和垂体后叶素等，以改善病人的代谢，控制尿崩症等。
（7）神经代谢药物：这类药物的作用在于改善脑细胞的代谢，促进神经功能的恢复和稳定。常用的有：①三磷酸腺苷（ATP）利用它的高能磷酸键供给足够的能量，改善细胞膜及钠泵、钙泵的作用，参与核糖、核酸的合成代谢，每次40~100mg，每日2~3次，加入葡萄糖液中静滴。②辅酶A是糖、脂肪、蛋白质代谢的辅酶，与ATP合用效果更好，每次100~200U，每日2~3次。加在葡萄糖液中静滴。③精氨酸，有促使K＋向细胞内流入及Na＋向细胞外流出的能力，是重要的能量代谢药物，常与其他药物配合使用，每次20g加入50%葡萄糖液100ml静滴，每日1~2次。④谷氨酸，是脑细胞代谢中利用最多的氨基酸，易于吸收和透过血脑屏障，左旋谷酰胺透入血脑屏障更多，水解还原后成为谷氨酸，两者是脑蛋白和神经肽合成的基础成分。近年多用γ-氨酪酸（GABA），使脑细胞的活化、代谢增强，促进脑“苏醒”。常联合应用，谷氨酸1~4g，加入10%葡萄糖液500ml，静滴，每日1次，乙酰谷酰胺100~250mg，加入10%葡萄糖液100ml，静滴，每日1~2次，γ-氨酪酸250~500mg，加入10%葡萄糖液500ml，静滴，每日1次。⑤胞二磷胆碱，它能使脑细胞内的各种磷脂代谢稳定，尤其是细胞膜的代谢得以改善，对脑干网状结构功能改善的影响更大，有利于脑细胞的复苏和调节下丘脑的功能，每次250~500mg，每日1次，静滴或肌注。⑥盐酸吡硫醇（脑复新），系维生素B6的衍生物，主要作用在边缘系统和中脑网状结构，改善脑细胞的生物电活动，激活上述神经细胞，使其活动趋于正常，增加脑细胞之间的联系，改善微循环，静注优于口服。每次400mg，每日1次，10d为一疗程。⑦吡拉西坦（脑复康），系γ-氨酪酸的衍生物，优于γ-氨酪酸，能促进大脑组织对磷脂和氨基酸的利用，促使磷脂蛋白的合成，增加能量在脑细胞内储存，改善神经传导功能，加强两侧大脑半球间的信息传递，有利于脑苏醒，成人每日8~10g，静滴，15d为一疗程。⑧脑活素，是一种氨基酸混合物的水解溶液，1ml脑活素相当于1g脑蛋白中的含氮物质，含有多种多肽类物质，可加强胆碱酯酶的活性，促进蛋白质和葡萄糖的代谢，改善酶在递质中的作用，每日10~20ml，静滴，10~20次为一疗程；也可用5ml，肌注，每日1次，10~20次为一疗程。
【并发症的处理】
（1）血肿：应警惕其可能发生，并及早处理。产生血肿的主要原因是止血不够彻底，也可由于颅内压在短期内降低过快，发生邻近或远隔部位的颅内出血。因此，在术后48h内要特别注意病人的临床表现和生命体征，如果在此期间出现无法解释的意识障碍、瞳孔不等大、偏瘫或颅内压显著升高，都应及早进行CT复查，确诊后及早处理。
（2）脑水肿：术后继发性脑水肿是最多见的，只要充分给氧，定时的脱水利尿，加强激素治疗，降低体温，多数病人可以度过脑水肿期。脑水肿一般在术后48h达到高峰，维持5~7d，逐渐消退，20~30d才可恢复正常。若脑水肿严重，药物疗法无法控制，亦可考虑再次手术，去骨瓣减压，切除软化的脑组织或部分额极或颞极，以避免脑水肿所造成的恶果。
（3）气道不畅：原因包括喉头水肿、气管内粘痰、深度昏迷的舌后坠、消化道液误吸或反流。遇到上述情况应尽早做气管切开术，以维持呼吸道通畅，及时吸痰，同时还要防止肺部感染。气管套管保留的时间主要视病情而定，通常不宜过早拔除，应等到病人神志清醒，吞咽及咳嗽功能恢复，肺炎消失后，试行堵管，若无异常，才可拔管。
（4）脑脊液漏：多数由于切口缝合不严密，或切口愈合不良所致，其次是引流管放置过久，局部组织坏死。脑脊液漏的后果常致颅内感染，一旦感染，控制并非易事。因此，对脑脊液漏应给予足够的重视，首先要严密缝合切口，一旦发生漏液，要及时加强缝合。必要时要打开伤口逐层检查缝合情况，切除坏死组织，重新缝合，同时应用适当的抗生素。
（5）癫痫：由于手术的损伤、脑缺氧、脑水肿，术后容易发生各种类型的癫痫。除术中操作精细，足够地给氧外，预防性应用抗癫痫药物亦很重要。术后晚期由于脑瘢痕组织所致的癫痫，药物无法控制时，还应考虑做癫痫灶切除或立体定向手术。
（6）尿崩症：多见于鞍区手术后，主要因为损伤了下丘脑的视上核经垂体柄至垂体后叶的径路，使抗利尿激素的分泌发生障碍。病人出现口渴、多饮、多尿，每日尿量在4000ml以上，尿比重在1.005以下。治疗方法：轻者可用小剂量垂体后叶素5~10U肌注，每日2~3次，或服双氢克尿塞25mg，氯磺丙脲300mg，每日1~2次。长期尿崩者则要用长效尿崩停0.3~0.5mg，肌注，每5~7d 1次。
（7）消化道出血：如果手术累及下丘脑或脑干，术后可出现“脑胃综合征”，胃和十二指肠等的粘膜下血管损害，粘膜糜烂，溃疡，呕吐咖啡色液和解黑便，严重时可出现血压下降或休克；溃疡严重时，还可能发生消化道穿孔。发现上述征象时，应立即使用各种止血剂和减少胃酸的药物，进行胃肠减压，冰水洗胃和适量输血补液。若出血不止，可试行选择性胃肠道血管栓塞，也可经纤维胃镜用激光止血。发生胃穿孔时应考虑做胃大部切除术。
（8）顽固性呃逆：多见于下丘脑或脑干损害的病人，亦可能是脑部疾病的较晚期表现。处理极为棘手，多为对症治疗，只有脑部疾病改善才能根本好转。常用的对症疗法有针刺合谷、人中、素髎等穴位，以强刺激效果较明显。此外，还可以做膈神经封闭术；注射氯丙嗪或利他林，加强吸氧有时也可以取得短期功效。
（9）少尿或无尿：首先要明确是否有休克和血容量不足，有无高渗性脱水，特别要警惕有无各种原因的急性肾功能衰竭。因此要做必要的检查，例如尿比重、血和尿的渗透压、血和尿电解质分析等。
如果疑有急性肾功能衰竭，首先要停用对肾功能有损害的药物，其他处理：①血管扩张药物，氨茶碱、普鲁卡因、海特琴、苄胺唑啉和罂粟碱等，可解除肾血管痉挛，增加肾血流量；②试用利尿脱水药物，20%甘露醇100~200ml或低分子右旋糖酐250~500ml，用后无效应停用；③控制输液量，每天补液不宜超过1000ml，特别应注意应用低钠、低钾溶液，尽可能碱化尿液；④改善饮食，尽可能进低蛋白质，高热量，高碳水化合物及维生素饮食；⑤透析治疗，根据病情的轻重可考虑做腹膜透析或人工肾透析治疗；⑥防治各种感染，感染是加重肾功能损害的重要因素，但抗生素中的链霉素、多粘菌素、卡那霉素、杆菌肽、庆大霉素、新霉素、万古霉素和第一代头孢菌素对肾脏的损害较重，因此，为防治感染，宜选用青霉素（包括新型青霉素、氨基苄青霉素、羧基苄青霉素）、红霉素、氯霉素等对肾脏损害较小的药物，目前第三代头孢菌素头孢曲松钠（菌必治）、头孢他啶（复达欣）抗菌谱较广，对肾脏损害极微，是一种极有价值的药物。
（10）肺水肿：虽不多见，但神经外科手术后一旦出现，治疗极为棘手，尤其是神经源性肺水肿较难治疗。临床表现为泡沫样血性痰液、呼吸困难和头面部、口唇青紫等，听诊两肺水泡音。应针对病因治疗。对症处理是不断清除呼吸道分泌物，吸入含50%~70%乙醇的氧气，人工呼吸机控制给氧，脱水、利尿，强心等。
（11）高热：多发生于垂体、下丘脑、脑干，上颈髓或脑室内手术后，即“中枢性高热”，其次是术后的肺部或颅内感染。高热时，体温每升高1℃，增加耗氧量10%~15%；相反体温每降低1℃，可减少耗氧量7%，当体温降至30℃时，耗氧量仅为正常的40%~50%，脑血流量下降6.7%，颅内压下降5.5%。高热的治疗方法以浅、中低温为主，可去除病人的厚被，代之以人工冰毯、冰帽、冰帐，加强物理降温，达到34℃即较理想。若要进一步降温或持续降温，需加用冬眠药物，可降温至32℃。一般降温为5~7d。
（12）电解质紊乱：神经外科手术后最常出现的是低钾和低钠，其次是高钾、高钠，偶尔见到低镁和低钙。①低血钾，由于术后长期禁食、频繁呕吐和大剂量脱水利尿剂的使用，较容易出现钾的丢失。因此，术后要根据血钾水平补充含钾液体或食物。②低血钠：多因利尿脱水或肾小管损害后重吸收能力下降所致；同时为了防治脑水肿过分地限制钠盐的补充，也可以造成低钠血症。因此，应定期测定血钠含量，根据丢失情况，适量补充生理盐水，病情紧急时可输用3%~5%氯化钠注射液。③高血钾：多见于休克、急性肾功能衰竭的少尿期和过多地输入陈旧性血液的病人。治疗为立即停用含钾液体的药物，输入葡萄糖液和胰岛素，使钾向细胞内转移。亦可适量补充碱性液体，使组织对钾的耐受性增强。病情严重时要采用透析治疗。④高血钠：见于下丘脑损害后的钠潴留或不明原因的高钠综合征。治疗方法：减少或不给含钠液体，输入5%葡萄糖液，适量使用糖皮质激素。
（13）酸碱平衡失调：最常见的是代谢性或呼吸性酸中毒，而呼吸性或代谢性碱中毒较少见，但酸、碱中毒同时存在的情况亦应注意。①代谢性酸中毒：多见于休克、肾功能不全、或长期不能进食的病人，血pH＜7.35，PaCO2<4.5kPa(35mmHg)，AB<22mmol/L，BE＜-3mmol/L，AG>12mmol/L。治疗方法为尽早适量输入碱性溶液，如4%碳酸氢钠、乳酸钠等，改善肾功能。②呼吸性酸中毒：多见于术后窒息、呼吸道不畅、中枢性呼吸障碍和人工呼吸机呼吸比例调节不当的病人，血pH<7.35,PaCO2>6.4kPa(48mmHg)，BE变化不明显。治疗方法为消除呼吸道阻塞的原因，给氧，调整人工呼吸机吸呼比例，使吸气量适量减少或不变而呼气量增大，酌用呼吸兴奋剂，不宜过量使用碱性液体。③代谢性碱中毒：多见于术后呕吐频繁，禁食时间较长，而又行胃肠减压者，个别病人由于输入较大剂量的碱性液体所致。血pH>7.45,PaCO2>6.4kPa,BE>＋3mmol/L。治疗方法：止吐，减少胃肠减压，利尿，适量输入酸性液体如氯化胺、精氨酸和复方氨基酸注射液；必要时可口服或静脉输入适量的氯化物或稀盐酸类药物。④呼吸性碱中毒：多见于各种原因引起的过度换气病人。血pH>7.45,PaCO2<4.5kPa，BE正常（±3mmol/L）。处理方法为改善过度换气，增加呼吸道死腔以换取暂时性CO2的蓄积，必要时可在吸氧时增加5%CO2。也可用乙酰唑胺，促使HCO3-排出。此外由于血液碱化常发生低血钙导致手足抽搐，可适量应用10%葡萄糖酸钙注射液。
3．脊髓手术后处理Postoperative Management of Spinal Cord Surgery
脊髓手术后处理除一些与颅脑手术后处理相同的项目外，还有以下几方面。
（1）体位：颅颈交界部和上段颈脊髓手术后以仰卧为宜，注意翻身时要由2~3名护理人员动作协同一致，轻轻翻动，切忌颅颈部扭曲，以免损害延髓和（或）上颈髓。必要时可在手术前预制合适的石膏床或颈胸石膏背心，有条件者可用头颈部支架固定。下颈段及胸腰部脊柱脊髓手术后的病人，只要未损伤关节突，既可仰卧，亦可侧卧。腰骶部手术后，尽可能取俯卧位，尤其是儿童和无生活自理能力者，以防尿便污染术口，待拆线后再恢复原来体位。
（2）严密观察截瘫病人感觉的恢复程度，若症状有进一步加重，应查明原因（出血、水肿等），并作相应的处理。
（3）高颈段手术后，应密切观察呼吸情况，必要时，可行气管切开术，保证呼吸道通畅与排痰；如有高热，应及时处理。
（4）对肢体瘫痪病人术后应预防褥疮的发生，应做到每1~2h翻身1次，易发生褥疮部位（如肩胛部、大粗隆部、骶尾部、髂嵴部、足跟部以及后枕部）要加用软垫。一旦出现褥疮应尽可能在红斑期着手解决。倘若出现局部压迫坏死，可待坏死灶边界清楚后做坏死灶切除术或皮瓣转移。
（5）肢体挛缩和关节僵直：是肢体瘫痪后最常遇见的并发症。上颈部脊髓损害后常出现四肢瘫痪，如果发生四肢挛缩和关节僵直，病情最为严重。因此，在手术后3~5d就要加强肢体和关节的被动活动，同时辅以物理治疗、针刺、按摩等，以促进功能恢复。
（6）泌尿系感染也是脊髓手术后最常见的并发症，应分清原因作相应的处理。长期留置导尿管的病人要每周更换1次，每日用消毒溶液消毒尿道口，并用密闭式冲洗法冲洗膀胱1次。若病情允许，应早期作床旁活动，尽早训练排尿功能。在不得已的情况下，可行耻骨上膀胱穿刺排尿和膀胱造口术。抗生素是防治尿路感染的重要措施，应合理应用。
4．多器官功能衰竭的处理Management of Multiple Organ Failure
多器官功能衰竭（MOF）又称为多系统器官功能衰竭（MSOF），是指一个系统器官发生了功能衰竭，对其他系统器官发生连贯性损害者。发生这种情况时，死亡率极高。有两个脏器功能衰竭者在24h内死亡率不低于60%，假若有3个系统或器官功能损害者，持续时间超过3d，98%的病人难免死亡。因此，对于可能发生MSOF者应有足够的警觉和重视。颅脑手术后常常由于脑功能的障碍而影响其他器官、系统发生功能障碍，导致这种变化的根本原因迄今尚不清楚，多数学者倾向于机体免疫能力下降和引起多系统、器官的靶细胞出现低能力反应。
MSOF的临床标准，诸多临床学者意见趋向一致，可供神经外科医生临床工作中参考（表3）。
通常最早和最易受损害的靶器官是心血管循环系统。因此，要注意维持有效的血容量，及时纠正电解质紊乱，提高机体的免疫能力，调整心功能的不足。监测各导联的心电变化，测定中心静脉压，必要时插Swan-Ganz导管，以全面了解心排出量、右心房压、肺动脉毛细血管楔嵌压和血液温度等，极有益于早期发现病人的心血管功能障碍。其次肺也是最易罹患的靶器官，表现为血中O2、CO2的功能紊乱，出现长期持续性的低氧血症。PaO2低于8kPa(60mmHg)时，就需要进行人工呼吸。根据病人呼吸损害的轻重，决定使用呼气末正压呼吸或同步性间歇性指令呼吸。并同时进行改善肝、肾、血液和神经系统功能的措施。
表3 MSOF的诊断标准（每系统内出现单项或多项即可确认）
