鸣人大战佩恩:电视胸腔镜手术

电视胸腔镜手术

    【名称】

电视胸腔镜手术，Video-assisted thoracic surgery

    【概述】

1910年瑞典医生Jacobaeus首次在局麻下使用膀胱镜为胸腔积液患者完成了胸膜腔检查和施行人工气胸肺萎陷治疗结核病，取得很好的治疗效果，因此迅速发展成为一种新的外科技术-胸腔镜手术。20世纪中期，由于链霉素问世，结核病有了特效的治疗药物，胸腔镜人工气胸治疗肺结核的方法逐渐被淘汰，胸腔镜主要用于诊断性检查。进入20世纪80年代，随着光学技术的发展和微型摄像系统的开发，给内镜外科带来了盎然生机。1986年人们首次将微型摄像机与腹腔镜相连接，使之有了更宽阔的视野和清晰的图像，术者和助手可以同时观看腹腔内的结构。1987年Phillippe Mouret医生在里昂首次完成腹腔镜胆囊切除术，很快得到了医学界的公认。腹腔镜胆囊切除术的成功对胸腔镜的开展起到了很大的推动作用。20世纪90年代初胸腔镜由传统单一诊断目的，开始应用于某些胸部疾病的诊断和治疗，并发展成为现代胸腔镜技术-电视胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery，VATS）。1991年Lewis和Wakabayashi分别报道了胸腔镜用于肺大疱和恶性胸水的治疗。1993年1月在美国圣安东尼奥召开了首届世界胸腔镜外科学术研讨会，广泛讨论了胸腔镜在各领域的应用，对VATS的发展起到了极大的推动作用并产生了深远的影响。近几年VATS得到迅速的发展和推广，许多过去需要标准开胸的手术，现在可以通过胸腔镜或胸腔镜加小切口完成。VATS已成为胸外科的一个新分支。
    VATS是现代高科技和传统外科手术相结合的产物，是一种全新的手术方法，其核心是“微创”。与开胸手术相比，VATS手术切口小，不切断胸壁大块肌肉和神经，患者术后疼痛轻、并发症少、住院时间短，符合美容要求。随着临床经验的积累，手术技术的提高和器械设备的改进，VATS的优越性将会进一步体现出来。但VATS是一种全新的手术方法，是胸外科学的一部分，某些胸部疾病手术尚不能用胸腔镜完成，特别是恶性肿瘤的VATS一直存在争议，同时VATS还存在价格贵、手术费用偏高等问题，都需要进一步解决。

【VATS的组成和器械】
    胸腔镜手术设备包括胸腔镜、微型摄像机、冷光源、监视器、电刀、氩气刀和必要的手术器械。
    （1）胸腔镜：是长30cm左右的金属内镜与相连的纤维光导电缆组成。胸腔镜直径可分为10mm 、5mm 和2mm；按末端视野角度分为0°镜、30°镜、 45°镜（图1）。根据镜头能否弯曲分为直镜、可旋转镜和纤维内镜。临床上应用最多的还是0°镜和30°镜。目前有一次性胸腔镜，主要适用于有传染性疾病的患者。
    （2）微型摄像机:是一种重量轻、结构紧密，可用气体或液体浸泡消毒的摄像机。摄像机与胸腔镜相连接，将胸腔镜光学信息输送到录像机和监视器。目前投放市场的微型摄像机分辨率有300线、590线和三芯片CCD，后者水平分辨率达800线，图像清晰，有立体感，可明显提高胸腔镜医生的“视力”和“视域”。
    （3）冷光源：由高亮度卤素灯自动氙光源和纤维电缆组成。亮度工作范围：5600～8000K，亮度越高产生的光就越强，色彩也就越好。
    （4）监视和录像系统：高分辨率和高清晰度的监视器也是胸腔镜的重要组成部分。为了观察和操作的方便，最好设置2台监视器，分别放在手术台两侧。录像机可将手术过程记录下来，便于保存有价值的资料。
    （5）电刀、氩气刀：电刀是胸腔镜手术中分离组织和凝固止血不可缺少的设备，它可以与多种内镜器械相连接使用。电刀分为单极电刀和双极电刀。氩气刀和超声刀也开始应用于胸腔镜手术，使VATS手术变得更加安全、方便、快捷。
    （6）胸腔镜手术器械：VATS手术器械很多，新的手术器械还在不断投放市场。必备的手术器械包括：不同型号的套管、穿刺器、内镜剪刀、分离钳、剥离钩、抓钳、爪型拉钩、持针器、组织缝合器、内镜缝合切割器及标本袋等（图2～4）。

    图1 三种角度胸腔镜视域

    图2 内镜抓钳、分离钳、剥离钩
    

    图3 内镜剪刀
    

    图4 内镜缝合切割器（Endo GIA）

    【术前准备】

胸腔镜手术虽然创伤小，但有其特殊性，术前准备应当与常规开胸手术一样受到重视。
    （1）仪器和手术器械准备：术前应认真检查胸腔镜各组成部件，保证术中安全，除不锈钢手术器械外，胸腔镜器械一般不能耐受高温蒸汽消毒。常用的消毒方法是气体消毒，包括环氧乙烷气体、2％戊二醛或甲醛蒸气，这些消毒方法对胸腔镜器械损伤小。手术除准备胸腔镜器械外，还应准备常规开胸器械，以备术中使用。
    （2）患者准备：除按胸部手术常规准备外，还要根据不同手术进行不同术前准备。如肺气肿肺减容手术，患者术前要做肺功能测定，同位素肺灌注和通气扫描显像，心、肝、肾等重要脏器功能的检测，同时还要做心肺功能的康复训练等。
    （3）手术人员的准备：胸腔镜医生必须是一名能独立开展常规胸外科手术的医师，有独立处理胸外科手术并发症的能力。同时要掌握胸腔镜手术适应证、禁忌证、胸腔镜和器械的工作原理及使用方法，并经过模拟手术训练后方可作为VATS手术医师。通常胸腔镜手术台上需要4个人，术者负责整个手术实施，第一助手主要配合术者完成手术操作，第二助手负责调整胸腔镜，保证术野清晰。

    【麻醉与体位】

（1）麻醉：大多数情况下胸腔镜手术都采用双腔管气管插管，静脉复合麻醉（图5），这样能保障术中患侧肺萎陷，视野充分暴露，便于手术操作。如果患者气管偏细或小儿手术，可采用单腔管健侧插管单肺通气，手术结束时将插管退回到气管内吸痰胀肺。某些患者插管困难，也可行单腔管气管内插管、术中麻醉师用手控制呼吸，防止患侧肺过度膨胀影响手术。
    （2）体位：患者侧卧位，患侧上肢抬高是胸腔镜手术最常用的体位（图6）。为了使肋间隙增宽，便于胸腔镜手术操作，可以调节手术床，将患者髋部降低，使手术床呈“折刀位”（图7）。根据需要侧卧位可以做必要的调整：例如将手术床和患者适当前倾，有利于后纵隔病变显露和处理；适当后倾，有利于前胸病变显露和处理（图8）。

    图5 双腔管气管插管
    

    图6 胸腔镜手术常用体位
    

    图7 手术台呈“折刀位”
    

    图8 手术台前后倾位

    【操作方法】

（1）切口选择：胸腔镜切口位置选择十分重要。正确的切口能保证手术顺利进行，减少并发症的发生。切口位置取决于病变的部位和手术方式。通常胸腔镜手术需要3个1.0～1.5cm切口。侧卧位时，胸腔镜切口选在腋中线至腋后线第6或第7肋间。置入胸腔镜后，观察胸腔内器官和病变，根据需要在胸腔镜监视下选择第2和第3个切口。切口间距离应当尽量远些，要远离病变部位，这样有利于操作，三个切口构成三角形，从不同方向指向病变（图9）。有时根据手术需要选择适当位置做第4或第5个切口。
    （2）手术野显露：胸腔镜经套管插入胸腔后，要调整其指向，使胸腔内病变和操作器械均能在胸腔镜的监视之下，这样才能达到满意的显露，减少脏器的损伤。胸腔镜摄像头部位有特殊标记，一般将该标记点垂直向上即可出现正位图像。
    手术野的暴露还要依靠双腔管气管插管，术中单侧肺通气，术侧肺萎陷，适当调整患者体位，使用各种不同器械牵拉肺或胸内器官，保证视野的清晰。
    （3）组织分离和止血：胸腔镜下组织分离、缝合、结扎的方法很多，这些操作要在术前反复模拟练习，才能在术中熟练运用。常用的组织结扎方法可归为二类：①胸腔外打结，用线结推进器推入胸腔内打紧；②用内镜圈套器进行结扎（图10）。胸膜腔剥离创面渗血或小血管止血，常用电凝、氩气或生物胶喷洒止血或内镜钛钉夹闭血管止血。

    图9 胸腔镜切口位置
    

    图10 胸腔镜组织结扎方法