香港电影90年代警匪片:肝着探讨

《金匮要略》肝着的病因病机治疗探讨

徐云生暨南大学医学院中医系

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》首次论及肝着病，“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时．但欲饮热，旋覆花汤主之”，但由于整篇论肝着仅此一条，而条文中仅列症状，来及病因，所以，后世医家对肝着的解释可谓是仁者见仁智者见智，尤其是对肝着的病因病机，或避而不谈，或含糊其词，至今没有一个统一而明确的说法，使肝着之病成千古之谜。下面就本人之所学，谈谈自己的一些看法。

1肝着的病因是外中风寒

新世纪全国高等中医药院校规划教材《金匮要略》口j中对肝着的解释是：“肝着指肝经气血郁滞，着而不行所致之病名”，又说“肝经布胁络胸，受邪则气血郁滞，着而不行，可见胸胁痞闷不舒，……”。教材中的论述未说明什么原因导致“肝经气血郁滞”，“受邪”为感受何种邪气，这正是历代医家认识肝着的不足之处，对肝着的病因要么含糊其词，要么避而不谈。其实，肝着的病因很简单，那就是外中风寒理由是：

一，肝着列于五脏风寒积聚篇，此篇讨论的内容是风寒邪气直中脏腑所发生的病证，张仲景将外感风寒由表入里，循经相传的病证归入伤寒，将风寒越表入里，直中脏腑的病证归人杂病，典型的五脏风寒是风寒直中脏腑，如肺中风、肺中寒、肝中风、肝中寒、心中风、心中寒、脾中风，另外的脾中寒、肾中风、肾中寒遗漏；不典型的五脏风寒是风寒直中脏腑而未达，邪气滞留于该脏之经脉或外腑，如肝着、肾着、脾约是也。

二，肝中风、肝中寒均有胸胁痛的症状，“肝中风者，头目啁，两胁痛，行常伛，令人嗜甘”，“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也”，既然风寒滞留肝之经脉，经脉浅而脏腑深，所以，肝着证轻而肝中风中寒证熏，肝中风、肝中寒为胸胁痛，而肝着为胸胁闷，“先未苦时”即指风寒未深入脏腑，胸胁闷而不痛甚，“其人常欲蹈其胸上”即因胸闷而喜拍打胸部，欲疏通经气，“但欲饮热”是热能散寒也。本病与《伤寒论》少阳病之“胸胁苦满”有些相似，但病位所在经脉不同，而且少阳病风寒已化热；本病与厥阴病不同，厥阴病在脏为主，而且寒已化热，形成了寒热错杂证。

2肝着的病位在足厥阴肝经

与肝着病因不同的是，大多医家认为既然病名为肝着，自然病位在肝，但因肝着的症状大多在胸膈以上，用肝来解释有些困难，所以，部分医家讲到肝着病位时也闪烁其词，或简单地提到“肝经布胁络胸”，没有明确指出肝着的病位就是在肝之经脉——足厥阴肝经。规划教材《中医基础理论》“足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处……绕阴器，抵少腹，上行至章门穴，循行至期门穴入腹，挟胃两旁，属肝，络胆。向上穿过膈肌，分布于胁肋部……上行连于目系，出于额，直达头顶部……分支：从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺中，交于手太阴肺经。”所以，肝经既绕阴器又抵少腹，既布两胁也走胸肺，既连于目系又达头顶。因风寒阻滞经脉，经气不通，故胸闷而不痛甚，胸闷喜拍打喜热饮，临床还可见胁胀、少腹满、或囊缩、或目胀、或头眩、头顶痛、舌淡苔白、脉微弦或弦涩等症状。就是说肝着的症状不在肝或不局限于肝，而在肝之经脉所行部位。

也有少部分医家认为肝着的病位不在肝，而在肺胃，那就大错特错了，一是通篇不谈肝着的病因，不先明确病因，何能明确病位；二是引《本草纲目》论旋覆花的功效来佐证，缺乏说服力，《神农本草经》与仲景同时代，该书论旋覆花可“去五脏间寒热”。这样大胆的探索精神固然可佳，然其观点离肝着之病相去甚远。

对肝着病因病位独具慧眼者，当数湖南名医谭日强，他在《金匮要略浅述》中虽未明言肝着的病因是风寒，但提到“气血遇寒则滞”，虽未明言病位在肝之经脉，但提到“肝脉贯膈”，并引《圣济总录》中的“治风寒客于肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝着，蹈胸汤方”作按语，同时摘录叶天士《临证指南医案》之初起有寒热病案附于后，可见他对肝着的理解是匠心独具的。

3肝着的辨证治疗

《金匮要略》是经宋代医家林亿等整理而成，虽书中论肝着用旋覆花汤治疗，也有注家认为旋覆花汤是错附于条文之后，本人认为旋覆花汤可治肝着但还不够。旋覆花汤由旋覆花、葱、新绛组成，君药是旋覆花，《神农本草经》“旋覆花，味咸，温。主结气胁下满；惊悸；除水}去五脏间寒热；补中下气。”旋覆花汤以旋覆花为主药，“主结气胁下满”、“去五脏间寒热”，即温经散寒、降气除满，配葱透散风寒，配新绛(多数医家认为是茜草)疏通经脉。

在临床上，见胸胁胀满、寒热头痛者可合用小柴胡汤加减，药用柴胡、半夏、党参、黄芩、生姜、桔梗、枳壳、香附、旋覆花、茜草、葱等，煎水温服；症状较重者，见胸胁闷痛、肢冷囊缩者可合用当归四逆汤加减，药用当归、芍药、桂枝、细辛、甘草、大枣、旋覆花、茜草、葱、玄胡索、乌药等；见胸闷目眩、头巅顶痛、吐涎沫者可合用吴茱萸汤加减，药用吴茱萸、党参、生姜、大枣、半夏、天麻、白术、旋覆花、茜草、葱等。以上均选用张仲景的经方加减变化，临床也可选用后世方变通使用，如张景岳之暖肝煎、《医学发明》之天台乌药散。

4小结

本人认为：肝着是由于外中风寒，风寒邪气未达肝脏而阻滞肝经，出现以胸闷、或胸痛、喜拍打、喜热饮为主要临床表现的病证。其病因为风寒外邪，病位在足厥阴肝经，治疗应温经散寒、理气通络，以旋覆花汤加减，在临床上可根据病情选择不同的方药治疗，兼寒热头痛者可选用旋覆花汤合小柴胡汤加减，兼肢冷囊缩者可选用旋覆花汤合当归四逆汤加减，兼巅顶痛而吐涎沫者可选用旋覆花汤合吴茱萸汤加减，温服，保暖避风寒，以身体微微汗出者佳。