九乡新闻网防火板做厨柜柜门好吗:01医学穿刺术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 00:27:28
第一节 胸膜腔穿刺术
适应证：
1胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；
2大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；
3结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；
4脓胸、脓气胸患者；
5肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；
6外伤性血气胸；
7脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者或人工气胸治疗；
禁忌证：
出血性疾病或有严重出血倾向及体质衰弱、病情危重；大咯血；穿刺部位有炎症病灶；对麻醉药过敏；
准备工作：
1向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
2有药物过敏者需要做普鲁卡因试验。
3器械准备：胸腔穿刺包l件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、
方法：
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
２、穿刺点定位：
先进行胸部叩诊，选择胸部叩诊实音明显部位进行穿刺，。穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。常用选择：肩胛下角线7-9肋间；腋后线7-8肋间；腋中线6-7肋间；腋前线5-6肋间。
包裹性积液可结合X线或超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉（用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点）自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。应逐层浸润达壁层胸膜。
４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
５、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长针头代替胸腔穿刺针时，应先将针座后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
6、抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布盖，稍用力压迫穿刺部位片刻，胶布固定后嘱患者卧床休息。
注意点
１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因
２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
３、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象晨，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
４、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；以减压抽液为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、3～0、5ml。
５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
8、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。
问答
１、胸腔穿刺的目的是什么?
答：①诊断性穿刺，确定胸腔内有无液体（或气体），并将穿刺液送化验室及病理检查，以确定积液的性质和病因；②治疗性穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状，促进液体（或气体）吸收，或胸腔内注入药物（抗生素或链激酶等）治疗。脓胸患者，可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗（如用２%碳酸氢钠溶液）及胸腔内注药治疗。
２、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?
答：主要是避开肋间神经及血管，因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。
３、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600～1000毫升?
答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。
４、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?
答：胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察血压、脉搏。
５、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?
答：由于重力关系。坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部，即患侧锁骨中线２肋间或腋中线４～５肋间，而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。
６、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?
答：除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。
血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。
气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理。
穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。
胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。
空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
７、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流?
答：穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸，胸腔穿刺抽气只起暂时性减压作用，不能根本解决问题。开放性气胸及张力性气胸，一般需采取胸腔插管闭式水封瓶引流；对破口不愈合、肺脏持久不复张者，必要时尚需采用持续负压抽吸治疗。
８、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流?
答：穿刺抽脓适合于脓液较稀，容易抽出患者，于抽脓时可注入２%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入抗生素及链激酶，使脓液变稀，易于抽出，但并支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免感染播散及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者，应采用插管闭式水封瓶引流，尽早排出脓液，避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。
第二节 腹膜腔穿刺术
[适应症]
1.抽液作化验和病理检查，以协助诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4.腹腔内注射药物。
5.进行诊断性穿刺，以胡确腹腔内有无积脓、积血。
[禁忌症]
1.严重肠胀气。
2.妊娠。
3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
[准备工作]
器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。
[操作方法]
1.嘱患者排尿。以免刺伤膀胱。
2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。
3.穿刺点选择
（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方lcm，偏左或右1－
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点，
4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2mL作局麻，须深达腹膜。
5.作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺人，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊斯，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置人腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000mL无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流人腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺人，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000mL.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
[问答]
1.为什么放腹水时要严密观察病情？
因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。
2.诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。
3.防止腹水沿穿刺针路外渗有哪整方法？
①迷路穿刺。②蝶形胶布固定弥合针路。⑧术后按摩局部l～2分钟。④涂火棉胶封闭。