黄子韬解约成员反应:脓胸的胸腔穿刺术

脓胸的胸腔穿刺术

    【名称】

脓胸的胸腔穿刺术（Thoracentesis of Empyema）

    【概述】

胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的不断更新，脓胸的发病率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
    （1）急性脓胸
    病因：多继于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。
    胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、支气管或消化道与胸膜腔相通，形成脓胸。
    邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发
    性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴腺炎等均可引起脓胸。
    血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。
    病理：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也逐渐增多，成血管细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环功能。
    由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。溶血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易局限，常形成全脓胸。
    临床表现及诊断：患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不佳和全身不适等。合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音。
    X线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时（100～300ml），肋膈角模糊、变钝、中等量以上积液（400～1000ml）时，显示弧形浓度阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影。CT扫描和MRI检查对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。
    在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。

（2）慢性脓胸
    病因：
    ①急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多房分隔状，留有没有引流的脓腔。
    ②病原菌为耐药性化脓菌、结核菌、真菌和阿米巴等。也可因脓腔中残留异物成为细菌的“庇护所”，不能及时清除而转为慢性。
    ③脓胸合并有持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎，造成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。
    病理：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐渐增厚机化，形成0.3～2cm厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核性脓胸有干酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘连升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸功能。因长期慢性缺氧，患者可发生杵状指（趾）。慢性感染中毒使肝、肾、脾发生淀粉样变。有些慢性脓胸直接溃破，从肋间隙穿出在胸壁上形成脓肿。
    临床表现及诊断：由于长期感染和消耗，患者有低热，食欲不振，消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。检查可见胸廓下陷，肋间变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
    胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈一片密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。胸部断层、CT扫描和MRI检查可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗仍有指导意义。找出病因，明确病理性质，可提高手术的成功率。

（3）治疗原则：急性脓胸的治疗原则包括全身支持治疗、抗感染及脓液引流三个方面。
    ①全身支持治疗：鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血增加抵抗力。
    ②抗感染：尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。
    ③脓液引流：急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。
    慢性脓胸的治疗原则包括以下三个方面。
    ①慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术前应加强补充营养，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。
    ②调整引流管，保证脓液引流要充分，为手术根治作好必要的准备。引流管的位置要选在近脓腔底部，但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要求内径要达到1～1.5cm，深入脓腔2～3cm，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。
    ③术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大，成功率低，现已很少采用。

    【适应证】

用于诊断和治疗结核性脓胸以及急性脓胸早期，脓汁稀薄者。

    【麻醉与体位】

参见“胸腔穿刺术”的麻醉与体位。

    【手术步骤】

参见“胸腔穿刺术”的手术步骤。

    【术中注意要点】

（1）穿刺之前，操作者要亲自做胸部X线透视，选择穿刺点。穿刺点不宜过高或过低，过高不易抽净脓汁，过低脓腔中的沉淀物易堵塞穿刺针头。
    （2）患者要选用最舒适又便于术者操作的体位，以免虚弱的患者因过劳而不能坚持手术。
    （3）准备必要的急救药品，以便发生意外时急救。
    （4）穿刺过程中嘱患者不要用力咳嗽和憋气，宜平静呼吸。穿刺中如患者有剧烈疼痛、呼吸困难、出冷汗、心悸及刺激性咳嗽，应立即停止穿刺。
    （5）注意掌握进针深度，避免刺伤肺及大血管引起出血和漏气。每次抽吸脓液应尽量彻底。脓液抽净后可注入已做过皮试的抗生素溶液。不伴有支气管胸膜瘘的大脓腔，如果脓液黏稠，可连接三通管，用抗生素溶液或2%碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，每日1次。
    （6）开始脓液渗出多，可以每日胸穿1次。随着脓液渗出的减少，可2～3d胸穿1次。