长原彰弘 张炳煌:中医文献董建华教授治疗泻痢诸法探讨

董建华教授治疗泻痢诸法探讨
作者：田海河
关键词：泻痢 中医药治法 老中医经验
前贤治疗泻痢方法很多，董建华教授在充分汲取前人所长的基础上，又结合自己几十年的丰富临床经验，多有发挥，形成了自己完整独特的泻痢治疗体系，而泻痢诸法的运用，是其体系的核心内容。其主要治法如下：
清热化湿法
本法常用于泻痢初期，湿热滞肠之证。因湿热内蕴或下注者，便色黄褐而臭，伴肛门灼热，小便短赤等证，应用清热化湿之法，常选用葛根、黄芩、黄连、块滑石、茯苓、通草、藿香、佩兰等药。而湿热滞肠之痢疾证，痢下赤白脓血、腹痛、里急后重，亦有上述兼夹症，因其已伤及肠中血络，可在上药基础上增减，加入调气活血之品，如木香、槟榔理气导滞，当归、赤白芍行血和营，并加重清热化湿之力，白头翁、桔梗解毒排脓。对于热盛者，常选用清热之山栀、黄芩、连翘、马齿苋、蒲公英等；湿盛者，选加化湿之苍术、厚朴、薏苡仁、蔻仁等；兼食积者，常配以消导之神曲、山楂、谷麦芽、鸡内金、莱菔子等。
总之，本法多用于泻痢初期之实证，或复发期邪实而正未虚者。对于虽邪实，但正已虚者，则当慎用。另外，本法除应掌握适应证外，还应掌握一定的法度，因其毕竟为攻邪之品，湿热清化后，即应转手，不可一清到底，以免徒伤正气。
益气健脾法
痢多由泻来，而泄泻之由无不本于脾胃。故而从脾论治，益气健脾乃必用之法。药常选用：党参、太子参、黄芪、山药、扁豆、茯苓、土炒白术等药，冀脾气健运，水湿得化，泻痢亦止。在临床上脾虚常与标实并见，宜根据标本先后，或先祛邪后健脾或先健脾后祛邪，或健脾与祛邪并举。最常见的莫过于湿与脾的关系，或湿邪困脾，或脾虚生湿，应正确处理两者的关系。然具体应用时，还须注意，健脾尤当防滋腻太甚，以免助湿生邪，故常于上药中配伍木香、砂仁等药疏通气机，使益气不壅滞，补脾不助湿。若见中气下陷脱肛者，又宜配伍举陷升阳之品，如升麻、荷叶等。
活血化瘀法
痢下赤白，白者属气，赤者属血，“调血则便脓自愈”。或久泻久痢损及肠间血络，出现大便色暗而黑，腹部刺痛，固定不移，舌紫暗，有瘀斑者理应施以活血化瘀之法。常选用赤芍、川芎、红花、炒五灵脂、蒲黄、丹参、制乳香、没药，甚或三棱、莪术等药。此类药物应注意严格掌握适应证，确有瘀象才可使用，以防冒然克伐，正气徒伤。选用药物之时，应避免使用一些活血滑肠之品，如当归、桃仁，但并非绝对，必要时亦可使用，只是应注意方中配伍。血瘀之证常与气关系密切，“气为血帅，血为气母”，气血互根，气行则血行，气滞则血瘀。气滞血瘀证，可佐以行气之香附、枳壳、陈皮之类。而气虚无力推动，气虚血瘀证，则当佐以益气之品，如参芪辈。
温阳散寒法
大部分泻痢病证，尤其是久泻久痢者多有腹部发凉，畏寒喜温，饮冷或遇寒则腹泻，腹痛发作或加剧，遇温则舒缓，甚可出现四末不温，腰膝酸软之象。然寒又分虚实，实者或为风寒、或为寒湿，虚者或为脾阳虚或为肾阳虚。对寒实者，依其兼夹之邪不同分而驱之；虚寒者，依其在脾、在肾之别分而温之。气聚者得温则散，血瘀者遇温而行，温阳散寒之法亦有助于气血的运行，对腹痛、里急后重、便下赤脓血都有辅助治疗意义。对风寒者，常用荆芥、防风、桂枝、细辛之类，寒湿者，常用苍术、厚朴、草果、藿香、佩兰等药。对于脾阳虚者，常用干姜、良姜、小茴香等药；肾阳不足者常用附片、肉桂、补骨脂、杜仲等。本法应用时，对久泻久痢阳伤之证，尤须注意配伍养阴生津之品，如芦根、石斛、沙参、麦冬等，以防温燥之品，使阴津更伤。
消食导滞法
董老认为泻痢相关，同出一辙，依感邪之轻重与素体禀赋之盛衰，或成泻，或成痢，或先泻后痢，或先痢后泻。对伤食之证，常选用：鸡内金、焦三仙(山楂、神曲、谷麦芽)、莱菔子、木香、砂仁等消食导滞。此种类型的泻痢应主以消食导滞，但仍需伍用它法，如因脾失健运而致食滞内停者，常配伍党参、黄芪、茯苓、白术等药益气健脾以助消食；感寒饮冷而食滞者，常配伍良姜、香附、毕澄茄、甘松等温胃散寒辅以导滞；胃气壅滞，食入难化者，则又常选用枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手理气通脾，消食导滞。
理气通降法
临床上泻痢诸疾常兼见气机阻滞，升降失和的病证。寒凝、热壅、食积、痰湿、瘀血等病邪均可阻滞胃肠间气机，使清气不升，浊气不降，水谷杂下，而成泄泻；病邪阻滞胸间气机，与气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血凝，其肠腑脂膜和血络受损，而见痢下赤白脓血，气机阻滞不通，而有腹痛和里急后重等症。“调气则后重自除”。用理气通降法，药常选用：木香、槟榔、乌药、小茴香、香附、青皮、陈皮等。同时亦应依其兼夹寒凝、热壅、食积、痰湿、瘀血等不同的病邪，分别配合散寒、清热、消食、化痰、除湿、逐瘀诸法，以使气机复其通畅，脾胃升降调和，大肠司其传导之功，泻痢遂止。
疏肝扶脾法
本法适用于肝郁乘脾证。其特点是：情志波动时泻痢发作或加重，腹痛即泻，泻后痛不减轻。采用抑肝之胜，扶脾之弱的方法，常选用柴胡、白芍、香附、白术、青陈皮、防风、茯苓、八月札、绿萼梅等。对气滞明显者，常加用川楝子、枳壳、郁金、元胡、大腹皮、黄芩等；气郁化火者，常佐以龙胆草、苦丁茶、黄芩等药。本症矛盾的两个主要方面是肝郁及脾虚，两者可互为因果，即木贼土虚，或土壅木郁，抑肝柔肝以制亢盛，健脾助运以扶其弱，肝平脾健泻痢自止。
淡渗分利法
主要用于泄泻。《景岳全书·泄泻》“凡泄泻之病多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分，则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”此即所谓利小便，实大便。董老常用茯苓、通草、车前子(草)、木通、块滑石、薏苡仁等药。对于慢性久泻不可分利太过，以恐损正伤阴，若要分利，一定要掌握好剂量，并注意配伍得当，使利水而不伤阴或少伤阴。而痢疾中，分利小便被列为四大禁忌症之一，因痢以脂血伤败，病在下焦，肝肾大肠也，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源。本治法常与芳香化湿之藿香、佩兰，苦寒燥湿之黄芩、黄连、黄柏，苦温燥湿之苍术、厚朴等配合使用，使药力协同，共逐湿于外。
培元补肾法
本法适用于肾泄，即五更泄。多因肾阳不足，常见五更即泄，大便清稀，或完谷不化，腰膝酸软，腹冷痛肠鸣，四末不温，舌淡，脉沉细而弱。久痢不愈，脾肾俱伤，脾虚不能运化水谷精微，无以充养先天，使肾虚更甚，关门不固，甚或滑脱。董老常用桑寄生、川断、杜仲、牛膝、肉桂、附片、补骨脂、肉豆蔻、益智仁、炮姜等。注意本法常与健脾之药同用，即脾肾双补，以后天养先天，补脾气可佐用太子参、茯苓、白术等药；补脾阳可用高良姜、干姜等药；肾虚泻痢易致滑脱不禁，必要时又当佐以涩肠固脱之品，如诃子肉、罂粟壳等。
升清举陷法
素体虚弱，或久泻久痢伤正，脾胃虚弱，中气下陷而有泻痢频作，肛门坠胀，或脱肛，还可伴有内脏其他部位的下垂、肾下垂及子宫脱垂等症，是为清气在下乃生飨泄。相对应之浊气不降，壅滞于中，变生他邪。出现本类证候，董老临证时常加用干荷叶、升麻、柴胡或黄芪等药，冀清气升浊气降，泻痢可止。应注意本法不能单独使用，往往与其他药相配，如脾气虚弱，常加用健脾益气之太子参、茯苓、白术等，降浊药常加陈皮、清半夏等。
涩肠固脱法
久泻久痢，疾病后期，邪少虚多或纯虚无邪，幽门滑利，关闭不利，虽投温补，未能奏效，水谷精微趋下而脱失，致虚者更虚，滑脱不禁，精神倦怠，四肢不温，临床上董老常选用诃子肉、石榴皮、芡实、罂粟壳、煨肉豆蔻等药。注意本法只用于体弱或久泻久痢后期之纯虚无邪者，涩肠以固脱。然在初起时断不可用，而且虚中夹实，积滞未完全消除者，不宜过早使用涩剂，避免关门留寇，变生他患。涩法只是临时治疗措施，不可久用，必配以治本之剂，如常与炮姜、肉桂等同用，暖脾温肾，少火生气。另外，涩法又须与通法结合，以防只涩不通，气滞不行，腹胀难消，其病更加复杂。应注意的是本法选用的药物部分具有成瘾性，故连续服药时间不宜过长。