镰鼬御魂搭配:中医文献王翘楚治疗心悸验案举隅

王翘楚治疗心悸验案举隅
作者：许良
关键词：王翘楚 心悸 医案 老中医经验
心脑血管病是临床最常见疾病之一，是目前造成人类死亡的第一杀手，故预防治疗尤为重要。据近年临床报道，中医从瘀论治心病者，逐年增多。王翘楚教授治心病主张从脏腑入手，调和气血，平肝益气。中医的一脏，涉及西医多脏器，而西医一脏之病，也涉及中医五脏之气血。故从平肝、柔肝、补肾着手，兼益气活血，以提高整体功能。现举心悸病案述之。
医案一：王××，男，57岁。初诊：1998年3月4日。主诉：心慌1年。现病史：时常心慌已1年。去年12月20日，曾发快速房颤，窦性早搏，常胸闷、胸痛，有高血压史10余年，并有糖尿病史。常服倍他乐克、麝香保心丸、硝酸甘油等。刻下心电图显示：窦性心动过速，血压：150／90mmHg，苔薄、舌质红，脉细弦数。诊断：心悸、胸痹(冠心病、高血压病)。证属肝肾两亏，瘀血痹阻。治宜养肝补肾，活血通痹。处方：制首乌15g，山萸肉15g，女贞子15g，菟丝子15g，桑寄生15g，杜仲15g，郁金15g，菖蒲15g，麦冬10g，五味子10g，生龙牡各30g(先煎)，葛根15g，川芎15g，赤白芍各15g，怀山药30g，丹参30g，夜交藤30g，白僵蚕10g，14剂。
二诊：药后胸背闷感减轻，背部稍有发冷感，血压：140／90mmHg，苔薄，脉同前，方病相应，再遵原方出入。原方去怀山药，加黄芪30g，14剂，以加强益气活血之功。
三诊：近日春雨连绵，咽痛，胸闷不适，稍怕冷，无骨节酸痛，本周服过克感敏，先锋6号，ABOB等抗感染药物。苔薄、舌质微暗红，脉细微弦。拟疏风清热，平肝活血，更方调治。处方：桑叶15g，菊花15g，银翘各15g，焦山栀15g，天麻10g，钩藤15g(后下)，葛根15g，川芎15g，柴胡10g，龙牡各30g(先煎)，桂枝6g，赤白芍各15g，全瓜蒌15g，郁金15g，菖蒲15g，黄芪30g，怀山药15g，14剂。
四诊：服上药后，胸闷、心慌好转，夜眠尚可，能睡6～7小时，但时腹(肠)鸣，大便溏，血压：150／100mmHg，(停服降压药)，舌苔微黄腻、舌质暗红，脉细微弦。上方去银翘、焦山栀，加淡干姜6g，青陈皮各10g，温中理气，14剂。
五诊：肠鸣、便溏明显好转，但这几天头晕无力，有时心慌，睡眠尚可，能睡4～5小时，夜醒2～3次，血压：130／90mmHg，原方去全瓜蒌，桂枝改为9g，加夜交藤30g，14剂。
六诊：本周因工作稍辛苦，出现头晕、心慌，有时手抖，大便成形，肠鸣明显减轻，夜眠4～5小时，能午睡片刻，血压：120／90mmHg，，故再予原方加蝉衣6g，白僵蚕10g，以平肝熄风，14剂。
七诊：夜眠尚安，纳便自调，心慌、手抖已解。守方14剂。八诊：胸闷心慌明显减轻，纳便自调，予以守方14剂巩固。
按：患者心慌胸闷1年求诊，属心悸、胸痹范畴，西医诊断为：冠心病、高血压病。患者随访八诊，计服药112剂，心慌、胸闷明显缓解，工作生活正常，血压得到控制(偶服少量西药)。在本案中，王师着重平肝益气以扶正，重用黄芪30g，桂枝6～9g，以益气温阳，振奋心阳，遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”原则，主张“肝以平为补”，辨证与辨病相结合，整体调整，方能抗病祛邪，竟获良效。
医案二：杨××，女，34岁。初诊：1998年2月9日。主诉：失眠加重1个月，伴有心慌。现病史：患者1个月前因头痛、手足发麻，服尼莫地平后出现头顶痛，头晕加重，后出现失眠，常通宵不眠，服舒乐安定2片，仅睡1～2小时，静滴脉络宁，心情稍平静。但多思多虑，人体消瘦，乏力，面色无华，由人搀扶来求诊。患者身体虚弱多病，1985年始有室性早搏，有三联律，1989年发现高血压，常服心律平、抑平舒。脑血流图示：全脑平均血流下降，双顶叶平均血流量明显下降。颅内动脉血流速度测定：动脉痉挛或狭窄存在。血粘度低切：9(偏高)，心率：98次／分，早搏1～2次／分，血压：175／110mmHg，，苔薄微黄、舌质暗红，脉细微弦。辨证属肝郁阳亢。治拟平肝潜阳解郁，活血安神。诊断：心悸、不寐(心律失常，高血压病)。处方：羚羊角粉(吞)0.6g，净蝉衣6g，白僵蚕10g，桑菊各15g，天麻10g，夜交藤18g，柴胡10g，龙牡各30g(先煎)，葛根15g，川芎15g，菖蒲15g，焦山栀15g，赤白芍各15g，丹参30g，合欢皮30g，远志肉10，灯心3g，7剂。另：“落花安神合剂”5盒，早服1支，夜服2支。
二诊：药后1周，心情稍平，睡眠稍有缓解，能睡6小时，但腰酸，尿频，时有嗳气，易汗，咽稍痛，血压：155／90mmHg。方病相应，予原方续进。
三诊：药后3周，能睡7小时，但仍心慌，头痛，纳呆。
五诊：药后1个半月，舒乐安定减至1片。经行淋漓不尽，咽红(＋)，咽痛，右颌下淋巴肿大，头痛减轻，但尿频，便溏，面色少华，乏力。予原方去羚羊角粉，加生蒲黄10g，黄芪30g，芡实30g，紫花地丁30g，牛蒡子15g，以益气活血，清热利咽。
七诊：药后2个半月，舒乐安定减至3／4片。
八诊。已停舒乐安定，能睡5～6小时，头晕、耳鸣减轻。
九诊：月经渐调，但带多，腰酸，故原方加椿根皮15g，以清利化湿止带。
十三诊：服药已半年，病休4个月，现上班，精神渐好转，但睡眠时好时差，右少腹时痛，带多稍黄，B超示：子宫内膜息肉；右卵巢巧克力囊肿。苔微黄腻、舌质淡暗红，脉细弦。须更方治疗，以疏肝理气，活血安神为主。处方：柴胡10g，龙牡各30g(先煎)，天麻10g，福泽泻15g，银翘各15g，焦山栀15g，麦冬10g，赤白芍各15g，夜交藤30g，合欢花15g，远志肉10g，灯心草3g，延胡索15g，椿根皮15g，黄柏10g，14剂。
十五诊：上班1个月，工作较忙，一般能睡6～7小时，有时易紧张，心慌，有时自服慢心律控制心律，时有手足发麻，头晕。患者仍坚持服药，以求巩固。
十九诊：已停西药5个月，恢复工作已2个月，常外出，讲话较多，夜眠有时不实，能睡6小时，面色转华，声音易哑，咽红痛，偶有黄痰，无头晕头痛，体重增加2斤(90斤)，血压：130／98mmHg，舌质偏暗红，脉细，守方巩固。处方：板蓝根30g，牛蒡子30g，玄参15g，射干10g，玉蝴蝶10g，麦冬15g，净蝉衣6g，葛根15g，川芎15g，天麻10g，黄芪30g，党参15g，苍白术各15g，川连6g，广木香6g，夜交藤30g，甘草6g，14剂。
按：本案患者体弱多病，原有高血压病，大脑供血不足，心律失常，脑血管痉挛，时常头痛，又有新恙失眠症，心悸(早搏)，抑郁症，人体日渐消瘦，肠胃功能有紊乱，一派属中医“虚损不寐”之象。王师根据杂病从肝论治，兼以益气活血等辨证方法，随证加减，使患者服药半月后失眠、郁证稍有稳定，初见成效，3个月后停西药，4个月后恢复体力上班，前后持续治疗9个月，面色明显好转，精神转振，体质增强，工作、生活质量提高。
医案三：陈××，男，43岁。初诊：1996年12月26日。主诉：失眠、心慌1年。病史：1年前因工作不顺，情志不悦而致失眠。同时又有感冒发热而患病毒性心肌炎，出现胸闷心慌，早搏频作，曾住院治疗，Holter示24小时14000次早搏(室性、房性)。经静滴丹参注射液，口服慢心律、莫雷西嗪治疗。1个月后出院，Holter复查示：24小时1500次早搏。而失眠加重，卧床难眠，又早醒，一夜仅睡4小时，或通宵不眠，心烦不安，急躁易怒，并出现脱发现象，胃脘不适、泛酸、嗳气频作。曾服安定、三唑仑等效果不稳定。体检：面色无华，眼眶黧黑，心率：84次／分，早搏每分钟10次，咽红(＋)，血压：100／70mmHg，苔燥少津、舌质暗红，脉细微弦伴结代。服心律平100mg，每日3次，莫雷西嗪200mg，每日3次。有肝内囊肿、胃溃疡病史4年，肝功能正常。参合脉象，证属肝郁气滞，瘀阻心脉，胃失和降。先予平肝解郁，理气活血，和胃安神治之。处方：软柴胡10g，煅龙牡各30g(先煎)，明天麻10g，双钩藤15g(后下)，广郁金15g，石菖蒲10g，粉葛根15g，抚川芎15g，赤白芍各15g，紫丹参30g，麦冬15g。上方随证加减，服药3个月，心平眠安，身体康复，心电图正常。
按：患者以失眠心慌为主症求治。初因情志不悦而失眠，再加病发心肌炎，失眠加重，其临床表现既有新病，又有旧恙复发，症状多样复杂，辨证、立法、处方、用药从何入手?王师认为失眠症，病位在脑，表现在“肝”，常波及五脏。本例症状表现虽然复杂多样，但首当溯源于脑，以从“肝”论治为法，并统顾五脏实体病症，分清主次、标本先后兼治，方能奏效。