锦州到开原火车时刻表:中医文献《内经》临证发微（一）

《内经》临证发微（一）
作者：王庆其
关键词：《内经》 临床 医案
消渴，治之以兰
《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”经文提示以下意义：一、脾瘅是以口甘为主要特征的病，瘅者热也，脾瘅即是脾热；二、脾瘅是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三、脾瘅可以转化为消渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病症；四、消渴可用佩兰治疗，以祛浊清热。古之消渴病类似今之糖尿病（当然消渴不完全等同于糠尿病），糖尿病的形成，除与遗传因素及自身免疫有关外，与长期嗜食甘美肥脂食品有一定关系，而这些食品可令湿浊内生，郁而化热，故《内经》提出“治之以兰”。
目前中医药治疗糖尿病，大多采用清热润肺、补气养阴、清胃泻火、滋阴补肾、活血化瘀等方法，而芳香化湿、淡渗利湿被人们忽略了。诚然，糖尿病辨证属虚、属热者居多，但属痰湿内盛，湿浊化热者其实并不少见。据查痰湿内阻型糖尿病，多见于肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病，此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性，反应性降低，血糖利用率减少，此型糖尿病常合并冠心病、高血压、高脂血症。实践证明，经临床辨证确属痰湿内阻型者，可采用芳化痰湿之方药，如苍术、陈皮、藿香、佩兰、竹茹、枳实、茯苓、米仁、通草等，不仅对控制血糖，而且对改善肥胖、高脂血症等有较好疗效。
病案举例：阮××，男，48岁。素体肥胖，体重指数约在28左右，平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇7.8mmol／L，甘油三脂2.1mmol／L，空腹血糖8.1mmol／L。家族中其母有糖尿病史，因长期服用西药降糖药，后并发糖尿病性肾病，导致慢性肾功衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西药的副作用。遂来请中医诊治，诊其体型肥胖，舌体胖，苔腻，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑，目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治拟芳香化浊，淡渗利湿。药用苍术15g，米仁30g，制半夏12g，茯苓15g，藿佩兰各15g，砂蔻仁各4.5g（包），通草3g，滑石30g，陈皮6g，竹茹6g，枳实9g，车前子30g（包），泽泻12g，此方加减中曾用黄连、连翘、汉防已、茵陈、葛根等，治疗1个月后复查空腹血糖6.8mmol／L，胆固醇6.4mmol／L，甘油三脂1.8mmol／L，还是无自觉症状，苔腻明显改善。继进1个月后，再次复查空腹血糖、餐后血糖均正常范围，胆固醇6.5mmol／L，甘油三脂1.6mmol／L。嘱注意饮食控制，适当运动，遂停药，随访半年，情况良好。
胃为之市
语出《素问·刺禁论》。胃为水谷之海，主受纳、腐熟、消化食物，犹如市场之营运不休。《素问·灵兰秘典论》云：“胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃既为“市”，就必须保持市场营运的每个环节通调，才能生生不息。《医学入门》云：“胃司纳食，主乎通降”。类似记载有叶天士“胃宜降则和”，王孟英之“胃以通降为用”，等。大凡胃之病理，无非通降失调而已，胃不通则气不运，或胀、或痛、或痞、或满，诸症蜂起；胃不降则胃气逆，或呕、或吐、或哕、或噫，诸症丛生。历来治胃病者，方法虽多，总以通降胃气为不二法门。胃寒者，温而通之；胃热者，清而通之；胃燥者，润而通之；胃湿者，燥而通之；胃气虚者，补而通之；气滞者，调气而通之；气逆者，降逆而通之；气陷者，补气升陷兼以通降之，不一而足。
近年治胃食管返流病甚多，患者常主诉胸中疼痛、烧灼感，以饭后1小时为甚，常伴嗳气、泛酸、痞满、隐痛等，有的还表现为咽部如有物堵，吐之不出，吞之不下，进食无妨，夜间有因泛酸入气管出现咳嗽等。病情顽固，易反复发作。现代医学认为，由食管下端括约肌功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，胃和十二指肠内容物返流入食管，引起胃、食管炎性改变，继而发生功能障碍。治疗通过促动力药物、抑酸药物、粘膜保护剂的使用，有一定疗效。但往往病情迁延，易于反复。《内经》云“胃为之市”。今因胃气升降失调，胃气上逆，气机阻滞，不通则痛，不降而吞酸嗳气，治宜辛开苦降，取半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤诸方化裁，往往得心应手。
病案举例：张×，男，48岁。近4个月来，每于进食后1小时半左右，中上腹痞满隐痛，胸口有烧灼感，弯腰，头低位仰卧时，症情加重，伴有嗳气、泛酸，食欲尚好，就是不敢多食，食多必作。外院胃镜示：返流性胃炎，活动（++），伴粘膜糜烂，幽门螺旋杆菌（＋）：查患者素喜甜食及醋等，凡食必加重。察舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑。此中焦升降失司，胃气上逆，酸随气逆，胃气不得和降，故中上腹痞胀、隐痛。治宜和胃降逆、理气制酸。药用：制半夏12g，川连6g，黄芩12g，炒白术12g，旋覆梗15g，代赭石30g，枳壳12g，木茴香各9g，煅瓦楞30g，延胡索12g，制香附12g，竹茹6g，炮姜4.5g，甘草4.5g，14剂。后症情明显缓解。嘱其食不必太饱，保持大便通畅，忌食酸、辣、甜食，缓解工作压力，保持充足睡眠等。再以上方加减调治3个月，诸证消失。停药3个月后胃镜复查：慢性浅表性胃炎（＋），幽门螺旋杆菌（-）。期间，偶因饮食不慎而小发，用胃苏冲剂即平。
妇人之生，有余于气，不足于血
语出《灵枢·五音五味》。经文揭示了妇人以血为本的生理特性和容易发生气有余、血不足的病理特点。《妇科玉尺》提出“女子以血为主，男子以精为主”的观点，后世亦有“女子以肝为先天，男子以肾为先天”之说。现代分子遗传学认为，男女染色体方面的差别，决定其体质的差异。中医认为，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。肝体阴而用阳，具有贮藏血液和调节血流的功能；肝的疏泄功能对于气机的调畅具有重要作用。再者气与血之间关系至密，气为血帅，气行则血行，气止则血瘀。故人之气血调节与肝的生理功能关系甚大。从临床实践看，女性特有心理气质尤其容易产生肝气郁滞，进而波及血分，影响血行，血为气滞，冲任不畅，可发生月经先后无定期、痛经、经行乳房胀痛、闭经、妊娠腹痛、缺乳、不孕症等；肝郁化火，扰乱冲任血海，迫血妄行，可致月经先期、月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝；气火上炎，可发为经行头痛、经行吐衄、经行情志异常、乳汁自出；肝郁犯胃，可发生经前呕吐、妊娠恶阻等等。妇人之经、带、胎、产过程中，又极易耗血，而致肝血不足。在治疗中，疏肝以理气，养肝以理血，则是妇科常用大法。
病案举例：刘×，女，34岁。初诊：多产体虚，已扎管，经行先后无定，本次迟10日而行，行则量少即止，隔10日又复行。胸闷腹胀，纳谷不香，周身骨节酸楚。按脉虚细而弦，舌苔薄白，证属肝郁脾虚，气血不调。治疗采用理气解郁，扶土益血法。方药：当归9g，川芎4.5g，白芍6g，制香附9g，郁金6g，枳壳4.5g，合欢皮9g，丹参9g，巴戟天9g，焦白术6g，汉防已6g，秦艽9g。
复诊：用上方加减法治后，脉象虚细而数，舌质绛而苔薄黄。诊后认为多产伤肾，肾水不足，以涵木，肝郁化火，阴虚内热，乃采用固肾疏肝，养血清热法。方药：当归9g，白芍9g，山萸肉9g，女贞子9g，玄参9g，合欢皮9g，制香附9g，白术6g，陈皮6g，柴胡4.5g，青蒿6g。服药后，阴虚火旺的症状日减，而经水已调（《朱小南妇科经验选》）。
按：月经不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多数。女子以肝为先天，妇人气常有余而血不足。本例肝郁而影响气血运行，治用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气；归、芎、丹参调经养血；更用白术健脾，防已、秦艽疏通经络，活络筋骨；又因肝血虚亏，肾水不足不能涵木，再以调肝柔肝，补肾育阴诸药，标本兼治，经水得调。