锦州出租车手续多少钱:中医文献《内经》临证发微（二）

《内经》临证发微（二）
作者：王庆其
关键词：《内经》 临床 医案
胜毒者以厚药，不胜毒者以薄药
语出《素问·五常政大论》。此云体质差异对于药物耐受性各不相同。所谓“胜毒者”，一般认为体质强，对药物耐受性强，治疗可以厚味重药，或药力稍峻猛，或剂量偏大些；所谓“不胜毒者”，一般认为体质弱，对药物耐受性弱，治疗应取薄味轻药，或药力略缓和，或剂量偏小些。这也是中医治疗强调“因人制宜”的基本准则。所谓“因人制宜”，其本质是“因体质制宜”。大凡治病药力之峻缓，药量之大小，均受体质的制约。一般来说，年轻人可耐受较大剂量，老年人则只能耐受较小剂量。即使同是青年，由于个体体质的差异，对药物的顺应性也有很大差异。仲景治病十分注意体质与用药之变化，如他治阳虚浮肿病人时，以杏仁易麻黄，若强用麻黄，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。在药量方面，仲景也注意根据体质的不同，给予不同的药量。如白散“强人半钱匕，羸者减之”，十枣汤“强人服一钱，羸人服半钱”等。近代名家岳美中先生治老年病的经验中，对老年人用药，始用小剂量，以探究其对药物的适应性，继而采用逐渐加量的方式，并做到中病即止。
临床治老年人便秘，看似轻症，实难调停，药力过猛，泻下不止；药力不足，无动于衷；或初用症动，继用不应；经久用药，又易造成依赖性，不药则不便。呜呼!区区便秘，难煞医者!笔者常遵循岳老经验，根据患者之体质，先从小剂量始，投石问路，探寻患者体质对药物的适应能力，然后随机拟方，药随症变。
案例：叶×，女，78岁。过去有慢性结肠炎病史，近年以便秘为主要表现。常周日一解，甚则十日一便，每便伴腹痛隐隐。多年来对排便一事，耿耿于怀，颇以为苦。来诊时云口干舌苦，面赤潮热，夜眠不安，大便已七日未解，舌质红，苔薄少，脉细数。此高年肝肾阴亏，肠燥津枯，腑行不畅。年事已高，不可猛浪从事，当缓缓图功。治宜补肝益肾，养阴润燥通便。药用：生熟地各15g，山茱萸12g，知母12g，黄柏12g，肉苁蓉15g，全当归12g，天麦冬各12g，全瓜蒌15g，麻仁30g，女贞子12g，桑椹子12g，柏子仁15g，生龙牡各30g，酸枣仁15g。14剂后，睡眠及面赤升火略有改善，2周来大便2次，无大进步。便秘日久，已成习惯，继上方加制大黄6g，枳壳实各12g，再14剂。除便秘无大改善外，余症均有缓解。上方制大黄改12g，加大腹皮12g，14剂后，改3日一解大便。患者甚喜，有所进步。嘱患者适当运动，按摩腹部，多饮水，勤食蔬果。调治匝月，大便基本每天一次，后改用成药当归龙荟丸维持，便秘基本控制。
伤于风者，上先受之
语出《素问·太阴阳明论》。风为阳邪，易伤上部，这里有“同气相求”的含义。上部，主要指头部，常见的病症是头痛。《素问·风论》：“头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”故头痛因风邪所致者，《内经》中又称为“头风”、“脑风”、“首风”等。《素问·骨空论》也有类似记载：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”春天多风，故临床春天多头风痛病。风又为百病之长，常与寒、湿、热等相合为病。故后世又将头痛分为伤风头痛、风寒头痛、风热头痛、风湿头痛等。伤风头痛可选川芎茶调散加减；风寒头痛可用桂枝羌活汤化裁；风热头痛不妨以桑菊饮出入；风湿头痛即以羌活胜湿汤进退。另外，《内经》又有六经头痛之分，其中太阳头痛以后枕部下连于颈项处疼痛为特点，《素问·缪刺论》说：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”；阳明头痛以前额面颊及眉棱骨处疼痛为特点；少阳头痛以耳之前后及颔、目锐眦等部位疼痛为特点，《灵枢·厥病》：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热”；太阴头痛多痛无定处，按摸不到痛点所在，《灵枢·厥病》：“厥头痛，意善忘，按之不得”；少阴头痛多属少阴精气虚于下而太阳经气实于上，如《素问·五藏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”；厥阴头痛多痛在巅顶，或内连目系。以上描述提示：头为至高之位，唯风可到，故风入侵，多见头痛，但临床辨证又须以六经为纲，有利于处方用药。这些内容对辨治风邪所致之头痛具有很大的临床价值。
笔者在临床治头痛甚多，辨证要点有二，一辨邪，无非是风、寒、湿、暑、热、瘀、痰之类，其中尤以风为诸邪之首；二辨病位，不外脏腑、经络、气血，其中尤以六经为先。临床所见慢性头痛者，活血祛风法乃常用大法，祛风药又分为植物类和虫类两类，使用时迳可灵活选用，而虫类药往往兼具祛风通络，活血化瘀之功，故屡试不爽，取效满意。
案例：龚男，42岁，1992年11月5日初诊。患者有慢性头痛史10余年，每逢春秋两季易发，发作严重时伴恶心呕吐，影响正常工作，曾先后请西医神经科诊疗，作头颅CT、核磁共振、脑电图等检查均正常。常年以西医止痛药缓解症情。刻下诉头痛又作旬余，以两颞侧为主，局部有搏动感，曾呕吐1次，夜眠不安，受风时头痛尤甚，血压正常，舌淡苔薄，脉小弦。久痛入络，当活血通络，受风诱发，宜以祛风，“治风先治血”，又应养血，治拟养血、活血、祛风并投。川芎15g，当归12g，赤白芍各15g，丹参15g，炙地龙15g，炙僵蚕15g，全蝎粉1.5g（吞），天麻12g，杞子12g，甘菊花12g，延胡索15g。7帖后证无进退，再进7帖证缓解，一周头痛2次，程度较轻，睡眠改善，精神明显好转。再诊诉口干伴眩晕，舌边略红，苔少津，脉细弦。上方加天麦冬各12g，珍珠母30g。此方加减治疗1个月，因出国公差而暂停。3个月后再诊，云基本未发头痛。
阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣
语出《灵枢·口问》。此云睡眠的生理，当人体阳气尽入阴分，阴气盛时，就能闭目安眠；若天明阴气渐退，阳气外盛，人即清醒。而阴阳之气的浮沉又与昼夜阴阳之气的升降密切相关。如《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气闭乃闲。”经文提示，一天之中，人体阳气随平旦、日中、日西的变化而变化，此乃人与天地相应思想的体现。现代研究证实，随着地球的自转，日升月落和白天、黑夜的形成，地球上的一切生命物体，包括植物乃至单细胞生物在内，从生命一开始均适应了每昼夜24小时的时间节律，其一切生命活动，均与自然界白天、黑夜的周期合拍。上海市名老中医王翘楚教授根据中医“天人相应”理论，发现花生叶“昼开夜合”现象与自然界阴阳消长规律、人体寐寤有同步一致的现象，从而提出花生叶“昼开夜合”与人体“入夜则寐，入昼则寤”可能有共同的物质基础，存在着某种促睡眠物质的设想。经过文献调查及临床试用治疗失眠症有效后，逐步形成假说。以此假说为研究目标，组织临床、药理、药化及文献等研究人员，协作进行课题研究，取得了很好的疗效和预期的成果。报道单用花生叶制剂治疗失眠症100例，结果临床痊愈12例，显效55例，有效29例，无效4例。辨证论治复方加花生叶制剂治疗失眠症274例，结果临床痊愈51例，显效118例，有效82例，无效23例（见《上海中医药杂志》2001年第5期《落花生枝叶制剂治疗失眠症疗效观察》）。
医之治病也，一病而治各不同
《素问·异法方宜论》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然也。”原文提示：不同地区、不同环境、不同体质，有不同的发病特点，因此，治疗过程中采用了砭石、毒药、炙焫、九针、导引、按摩等各种不同的治疗方法，从治疗学角度创立了“因地制宜，因人制宜”的法则以及“同病异治”的理论。
生态学研究认为，生物体中所存在的全部化学物质，都来自土壤、空气和水。由于不同地区之地壳中所含的化学成分不同，因此水质与植物成分也随之不同，动物与人的体质因而不同。《异法方宜论》认识到地理环境与疾病的发生有密切关系。如东方之人易患痈疡，西方之人其病生于内，北方之人藏寒生满病，南方之人易病挛痹，中央之人易病痿厥寒热。说明地区方域不同，则易于发生某些地区性疾病，故治疗也必须因地而异。《素问·五常政大论》明确指出：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。”“气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”我国西北地区地势高而寒冷少雨，病多燥寒，治疗用药宜辛润；东南地区地势低而多雨，病多湿热，治疗用药宜清化。《医学源流论》说：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人气深而厚，凡受风寒难于透出，宜用疏通重剂；东南之人气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂；至交广之地，则汗出无度，亡阳尤易，附桂为常用之品。若中州之卑湿，山峡之高燥，皆当随地制宜”。张锡纯在《医学衷中参西录》中说得更细致：“如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。”现代医学地理学就是专门研究人体生理、病理及治疗与地理环境之间关系的一门科学，而《素问·异法方宜论》为我们揭示了朴素的医学地理学思想，这是难能可贵的。
笔者曾在京城求学，师从著名中医专家方药中教授，先生系四川成都人，用方遣药很有特色。侍诊期间，见先生治慢性肾病甚多，针对其中脾肾阳虚者，辄用附、桂之类，其附子常用达15～30g，且持续数月乃至经年，收效甚佳。及学成返沪工作，在平素诊疗中，亦以方师经验付之实践，动辄以附子15g佐方中，谁知竟有数位病人或鼻衄，或牙龈痛、咽痛，或口干便秘，自忖乃附子过量之故，反思京沪两地人体质有别，对辛热之品耐受性有异，遂日减其量，火烛小心。读《异法方宜论》“医之治病也，一病而治各不同”，今一药而量不同，何也?地势使然，体质使然。
忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏
语出《灵枢·寿夭刚柔》。中医学将七情作为重要的致病因素，其致病的病理过程大致分为两个步骤：七情太过，先伤气机，出现气机紊乱，日久则由气伤及脏，出现脏腑功能紊乱或器质性病变。现代心身医学研究证明，社会心理因素的应激刺激超出机体耐受阈值，则引致免疫系统与激素分泌系统功能异常，神经调节功能失衡，作用于靶器官产生病理变化。最先崩溃的是个体平时最虚弱的器官组织，这些薄弱的器官组织和靶器官产生各种病理变化，并与心理因素交叉作用，形成心身疾病。心身疾病的形成也可分为两个阶段：初期主要表现为机体功能紊乱的症候群，病久可产生器官组织的病理变化。按照中医学的理解，现代心身疾病属于神伤形的范畴，其病理演进过程，诚如《寿夭刚柔》所云，先伤气机，继伤脏腑。即以消化性溃疡为例，该病被称为经典的心身疾病。中医认为其病的发生，除与邪气所犯，饮食不节等因素有关外，与情志所伤密切相关。临床多见由忧思恼怒，久郁不解，伤及于肝，肝气不舒，横逆犯胃，气机阻滞，胃失和降而胃脘作痛。《症因脉治》云：“怒则气上，思则气结，忧思日积，气不宣行，则气滞而成痛”。近代大量研究证明，社会心理因素在导致消化性溃疡的多因素中占有重要的地位。目前有充分的证据说明，胃和十二指肠是对紧张刺激最为敏感的脏器之一，有人提出“胃是人类情绪的反应板”。从心身疾病的观点来看，本病的发病机制是：在独特的遗传素质和个性行为特征基础上，受到长期剧烈的精神刺激，便产生心理应激状态，使大脑皮质调节功能降低，自主神经系统和内分泌系统功能紊乱，从而导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃排空功能障碍，胃和十二指肠壁血管痉挛，血循环障碍，使胃粘膜屏障作用破坏，形成溃疡（刘增恒等《心身医学》）。中医治疗，早期气机不和者，以舒肝理气，解郁和胃为主，后期表现为脾胃损伤者，以健脾补气，和胃降逆为主，其中心理治疗应该是药物治疗之先导，常能取得较好疗效。
病案：患者男性，50岁，近因工作不顺利，情绪低落，渐致食欲不振，胃脘胀痛，嗳气，时有泛酸，经当地医院胃镜示：慢性胃炎、十二指肠球部溃疡。病理报告示：炎症（++），萎缩（＋），肠腺化生（＋）。患者情绪紧张，常疑会转化为胃癌，症情益发加重。曾用西药效果不满意，改用中药。来诊时舌苔薄腻，脉细弦。此由情怀不舒，情志过用所致，治先心理抚慰。告知胃炎及十二指肠球部溃疡系十分常见之病，且该病的发生发展与患者的情绪变化有关，只要与医生配合，开情怀，疏郁滞，解疑惑，佐以药物治疗，完全可以控制乃至康复，心中逐渐释怀，药用：柴胡12g，郁金12g，八月扎15g，路路通15g，炒白术12g，黄连4.5g，黄芩12g，制半夏12g，木茴香各6g，佛手6g，煅瓦楞30g，延胡索12g，甘草4.5g。上方加减调理月余，胃脘胀、痛、泛酸明显好转，唯有时嗳气等，食欲渐振，精神改善，再以调肝和胃，佐以健脾的参、苓、术、草、芪等善后，诸证若失。半年后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，球部溃疡基本愈合，肠腺化生消失。